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1、1,缓慢性心律失常的 诊治进展,福建省立医院 福建省心研所心内科 陈 林,2,缓慢性心律失常分类,窦性心动过缓,窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞,缓慢性心律失常,窦房结功能障碍（SND）,激动传导异常,变时功能不全,窦性停搏,窦房阻滞,3,缓慢性心律失常病因,生理性因素 迷走神经高张力 药物影响 继发性：神经系统、内分泌疾患 炎症 缺血 退行性病变 其他,4,缓慢性心律失常的诊断主要途径 心电资料的获取,常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测(TTM) 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心内电生理检查 运动试验 药物试验,5,Brignole M, et al. Eur
2、opace, 2004;6:467-537.,不同心电采集器,6,心电远程监护,7,植入式心电记录器,8,窦性停搏：睡眠中可见，多为1.5-2.0s，2.0s常是异常。运动员2s的占37.1% 传导阻滞：主要是AVB，2-8%，多为一度、二度型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少，运动员更多。,动态心电图：功能性改变,9,窦性心动过缓的诊断标准： （1）一过性窦缓：某一时间内HR60bpm （2）持续性窦缓：24h总心搏数3.0s；慢快综合征等,动态心电图：病窦综合征,11,运动试验,窦房结变时性能不全,Heart Rate,Slow,Start Activity,Time,Unstable,M
3、ax,Rest,Stop Activity,Quick,12,运动试验,变时性能不全 次极量生理反应：极量运动时不能达到最大预测心率的80% 最大预测心率：220-年龄,13,缓慢性心律失常表现,无症状 乏力 头晕、黑朦、晕厥 阿-斯综合征发作 心悸、心绞痛、心衰 多数非特异,14,临床问题,药物性心动过缓? 房颤伴RR长间歇?,15,药物性心动过缓的自然病程与预后？,B-阻滞剂和Ca-拮抗剂揭示了潜在的窦房结功能不全或房室传导障碍，但药物性心动过缓的自然病程和预后如何不甚清楚，停用药物后心动过缓都能改善吗？,16,心动过缓,17,Jang Hoon Lee, MD1, Hyeon Min R
4、yu, et al. Korean Circ J 2009;39:367-371,18,2008年起搏器植入指南 I类适应证,由于某些疾病必须使用某些药物，而这些药物又可以引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致III度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）,19,2008 年起搏器植入指南IIb类适应证,某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：B）强调此种药物导致的AVB是可逆转的，不植入起搏器的获益比植入大,20,2008年起搏器植入指南III类适应证,由于服用非必须应用的
5、药物导致的窦性心动过缓,21,如何解读起搏器指南？,指南建议有药物性心动过缓及相关症状的患者需要植入起搏器，如不伴有心动过缓相关症状未作推荐。 区别生理性心动过缓和病理性心动过缓有时是困难的，比如，训练有素的运动员在清醒时窦律可在40-50次/分，睡眠时可低至30次/分，甚至可以出现窦性停搏、I度或II度一型AVB。 是否伴随有脑缺血的症状是决定植入起搏器的关键。,22,如何判断心动过缓相关症状？,脑缺血等引起的临床表现个体差异较大，有时很隐匿，常缺乏特异性，是否与心动过缓相关许多时候临床医师是很难判定的。 即使有头晕或晕厥等脑缺血的“典型”临床症状，有可能与心动过缓并不相关。,23,Perm
6、anent pacemaker placement in chronic atrial fibrillation associated with intermittent AV block and cerebral symptoms.,Saxon 等回顾性分析了411例慢性房颤的Holter监测 ： 105个患者(26%)主诉有头晕或晕厥等脑缺血症状，其中80个患者(76%) RR2S； 306个(74%) 进行Holter监测的患者没有脑缺血症状， 其中209(68%)个患者有RR2S； 164个患者(50例有症状，114例无症状)临床资料可供使用。,Pacing Clin Electrop
7、hysiol. 1990 Jun;13(6):724-9,24,结 果,50例有症状的患者中15例(30%)植入了永久起搏器，另35例(70%) 患者采用保守治疗，平均随访23 +/- 5 个月，11/15例起搏器组(73%)和31/35例(89%)保守治疗组脑缺血症状改善（没有显著差异）。Holter监测RR2S的有症状患者的敏感性是高的(76%), 但特异性(32%)和阳性预测价值(28%)都很低。,25,房颤伴RR长间歇,房颤伴RR长间歇的情况尤为复杂，但同时也是药物性心动过缓的重要群体，因缺乏指南和大型临床试验的支持，所以是否需要植入起搏器目前还没有定论。 房颤伴RR长间歇究竟是生理性
8、阻滞抑或病理性阻滞，常不易确定。,26,房颤伴RR长间歇的主要问题,房颤伴长间歇的机制 房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？ 房颤伴长间歇的分型,27,房颤伴长间歇的机制,心脏昼夜节律 心脏自主神经张力 患者的日常活动状态和呼吸 房室结隐匿性传导 房室交接区不应期及其与f波频率的匹配性 房室交接区和心室浦肯野纤维的自律性 患者的病因、合并症(如糖尿病)、血pH、电解质水平、药物作用等。,28,房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？,房颤伴I度AVB时ECG不能诊断 房颤伴II度AVB时ECG诊断争议很大 房颤伴III度AVB时ECG诊断,29,房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？,标准很多，房颤伴度AVB时ECG
9、诊断： R-R 间期1.5s，且3 次； 有交接区性逸搏或室性逸搏3 次； 室率50 次/min 。 符合上述标准之一即可诊断,30,房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？,持不同观点的理由： 房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性AVB，则其发生率过高 房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见度AVB存在 房颤前后也未见持久性的度AVB 存在 房颤复律后电生理检查房室结功能正常,31,房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？,有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室交接区、室性逸搏或逸搏心律者122例，但转复为窦性心律后呈现二度房室传导阻滞仅2例。推测可能为心房颤动时由于隐匿性传导等机制有关。,32,房颤伴长间
10、歇的分型,窦房结功能改变1.慢快型2.快慢型 房室结阻滞 房室结下阻滞,33,慢快综合症,病窦综合症合并阵发性房颤，患者须符合病窦综合症的缓慢性心律失常的诊断标准，在缓慢心律的基础上出现房颤等快速性房性心律失常。,需要起搏器+药物治疗,34,快慢综合症的概念,阵发性房颤终止时出现的长间歇，包括严重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即所谓的快慢综合症，症状性的窦性停搏时间多大于3秒。,1.射频消融治疗？ 2.起搏器+药物治疗？,35,快慢综合症的临床研究,2003年法国的Hocini M等报道了20例阵发房颤伴有房颤终止后出现窦性停搏的病例，病史10080月，房颤终止后的窦性停搏时间为310秒。行肺静脉
11、电隔离和线性左房消融术后评价窦房结功能，结果18例（85）消融后无房颤复发，动态心电监测显示心动过缓或窦性停搏及相应的症状消失，同时反映窦房结功能的各项指标显著改善，未植入起搏器。仅2例偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后窦性停搏而植入起搏器。,36,快慢综合症的临床研究,2004年美国的Khaykin Y等报道了31例症状性窦性心动过缓或窦性停搏的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随访(63年)结果。19例消融前已植入起搏器，其中14例术后心房起搏频度从消融前的64下降到5，减少13倍，基本不需起搏器。仅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房颤消融成功后晕厥症状消失，随访中动态心电图监测
12、未再发现窦性停搏。,37,快慢综合症的临床研究,2007年杨延宗等对18例诊断为病态窦房结综合征伴阵发性房颤患者进行了消融治疗。房颤终止时有3秒的窦性停搏，平均时间6.8秒士2.7秒。消融结果：随访21.2月士14.8月，无房颤发作15例(83)，患者症状消失，动态心电图复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。3例仍有房颤，其中2例置人心脏起搏器，1例患者拒绝起搏治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在密切随访中。,38,病例：房早二联律未下传的处理？,39,房早二联律腔内图,40,短阵房速,41,房速腔内图,42,射频消融术后,43,Pulmonary Vein Isolati
13、on for Atrial Fibrillation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and Prolonged Sinus Pause Conclusion: Prolonged sinus pauses after paroxysmal AF may result from depressed sinus node function, which can be eliminated by curative ablation of AF. (Int Heart J 2007; 48: 247-252) Case Reports,
14、44,房颤伴长间歇如何把握安装 心脏起搏器指征？,症状性心动过缓通过动态心电图监测，发现可以用来解释病人症状的长间歇，比如头晕、黑朦、晕厥等，建议植入起搏器 必须使用减慢心率的药物，而药物能抑制心率并引起症状性心动过缓。如果需要使用减慢心率的药物，从安全性角度来说，只要长间歇引起相关的症状，而且长间歇是反复存在的，建议安装永久起搏器。快慢综合症虽然可以首先考虑射频消融，但对窦房结功能的影响目前仍缺乏大规模的临床研究,临床处置仍应谨慎. 白天或活动时有长间歇3S或逸搏心率40BPM，无症状。 至少记录到一次心脏停搏时间5 s，无症状。,45,房颤伴完全性房室传导阻滞或高度房室传导阻滞、心动过缓。
15、需排除可逆性因素。 房颤长间歇，H-V100ms。如His电图记录到H-V100ms，则将来发生完全性房室传导阻滞的可能性很大，建议植入起搏器。,46,房颤合并充血性心衰，白天或活动后频繁出现心动过缓、长间歇2.5S、逸搏心率50BPM，建议植入起搏器。对合并心衰患者，较慢的心室率减少了每分心排量，不利于心衰的改善，可考虑适当放宽适应症，起搏治疗后，减少了长、短RR间期的发生率，心室率更稳定，对患者心功能的提高有直接作用。不建议右室心尖部起搏，应考虑右室间隔部起搏或植入CRT。,中药治疗心律失常的新发现,步长参仙升脉口服液,48,共奏 温补心肾 活血化瘀,君药 红参、淫羊藿,臣药 补骨脂、枸杞
16、子,佐药 麻黄、细辛,使药 丹参、水蛭,益气助阳、温补心肾,与君药配伍 达温阳益气之效,佐助君、臣药 温阳散寒止痛,逐瘀通脉,治疗心肾阳虚、血瘀寒凝、脉络受阻所致脉迟证,参仙升脉口服液方解,49,参仙升脉口服液研发10年的 药效学研究,提高心率 用临床用量的15倍参仙升脉口服液十二指肠给药，能提高家兔病窦模型的心率达20次/分-30次/分，并能改善窦房结的传导，作用持续时间达2小时以上 改善血流动力学 降低冠脉阻力，增加冠脉流量 抗血小板聚集 对ADP诱发的血小板聚集功能有明显抑制作用，抑制率为30.71-53.80 抗血栓形成 可显著延长血栓形成时间 增强免疫功能 参仙升脉液对正常及免疫抑制小鼠的细胞免疫功能均具有良好的调节作用,
