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1、,第四篇 消化系统疾病,消化性溃疡病 (peptic ulcer),弋矶山医院消化科 韩 真,一 、消化性溃疡的定义,消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，所以称为消化性溃疡。,胃动力,应激心 理因素,遗传因素,消化性溃疡,为什么会得消化性溃疡？,胃酸-胃蛋白酶,NSAID,其它因素,吸烟,饮食,病毒感染,HP感染,胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）约30%50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的
2、水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触，破坏细胞间防御机制，导致细胞破裂和粘膜受损,胃酸、胃蛋白酶的作用,pH对胃内胃蛋白酶的影响,Adapted from Berstad 1970,胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。,NSAIDs,局部作用,系统作用,H+,非离子型NSAIDs透过细胞膜进入黏膜上皮细胞内,直接损伤胃黏膜屏障,PU形成,COX1,花生四烯酸,PG,粘液和碳酸氢盐分泌减少、粘膜血流量减少
3、粘膜防御功能下降。,抑制,其他因素,遗传因素患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%，而遗传病同卵双胞胎一致性可达100%，这提示溃疡病病因既有遗传因素又有非遗传因素。溃疡病的家庭聚积可能与HP感染家庭内传播有关。高PGI血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除HP后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血胃上皮细胞表达较多的粘附受体lewisb有利于HP的定植。,四、其他因素,应激和精神因素急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，D发病危险性明显高于对照组，但精神因素和溃疡发病之间
4、并非简单线性因果关系。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。,四、其他因素,吸烟吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG，EG合成。 酒精酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。,临床表现,上腹痛为主要症状，占90%，10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中
5、部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。,典型消化性溃疡上腹痛的临床特点,1 慢性过程 病史可达数年或数十年 2 周期性发作 发作期和缓解期交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。 3 节律性疼痛 上腹痛多与进食或服药有关。DU节律： 空腹（饥饿）痛-进食-缓解GU节律： 进食后-疼痛-空腹-缓解,其他消化症状和体征,部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状。 体征：溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围28厘米，部分在胸锥1012棘突的左/右侧（Boas
6、点）可有压痛，缓解期无明显体征。,十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.52倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。,溃疡部位, 胃溃疡多发于胃小弯及幽门部后壁多于前壁大弯及胃底部少见 十二指肠溃疡球部最多、球后少见前壁小弯后壁大弯,病理,胃溃疡常位于胃角、窦小弯。据北京地区统计，GU位于胃角占46.15%，胃窦30.63%，胃体19.07%，胃底4.14%。 十二指溃疡位于前壁多见，据统计，前壁占53.64%，大弯侧22.23%，小弯侧12.57%，后壁11.56%，球后溃疡约1
7、0%。 老年患者GU的部位多较高。 溃疡一般单个，也可多个，圆形或椭圆型。 DU直径一般小于10mm，GU要比DU大，有的可大于20mm。,溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。 溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。 溃疡愈合时周围粘膜炎、水肿消退，边缘上皮细胞增生，覆盖溃疡面，（粘膜重建），其下的肉芽组织纤维区转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱裂向其集中。,病理,病理,显微镜下溃疡由浅入深分四层， 1：急性炎性渗出物层； 2：嗜酸性坏死层； 3：肉芽组织层； 4：瘢痕层,特殊类型溃
8、疡,1：无症状性溃疡约15%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人、NSAID多见。 2：老年性消化性溃疡约占溃疡的6.7%，老年人消化性溃疡症状不典型，体征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，多位于胃体上部甚至胃底部，溃疡较大应与胃癌鉴别。,3：幽门管溃疡位于胃和十二指肠交界处的近侧2厘米范围内，多见于50岁60岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、出血、穿孔等并发症。 4：球后溃疡约占DU5%，发生在十二指肠球部以下的溃疡称为球
9、后溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端，它具有球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛更剧，可向右肩放射，对药物治疗的反应较差，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊。,特殊类型溃疡,特殊类型溃疡,5: 巨大溃疡指直径大于2cm的溃疡.对药物反应差愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。 6: 复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡.,内镜检查：可直接观察病变，用途日益扩大。现在，还有胶囊胃镜、推进式小肠镜、放大胃镜、超声内镜等。,图示：胃十二指肠溃疡,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部溃疡,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,NSAIDs所致幽 门前区溃疡,实 验 室
10、检 查,大便隐血试验,溃疡活动时，隐血试验阳性（应素食三天），治疗后可转阴，如胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有肿瘤可能,胃液分析 （1） 五肽胃泌素刺激法, 十二指肠球部溃疡，胃泌酸明显增高， 空腹及夜间均显著升高 胃溃疡则与正常人相似或偏低 评价：目前认为胃液分析对本病的诊断 价值不大,胃液分析 （2） 特殊情况,BAO15 mmolh (正常2 mmol/h) MAO60 mmolh (正常20 mmol/h)BAOMAO0.6提示：胃泌素瘤可能,pH 监测、血清胃泌素, 测定24h胃液的pH值改变，判断溃疡的性质，也可判断制酸剂的疗效 PU患者血清胃泌素一般正常或稍高,Hp 检测, 内镜下取
11、胃粘膜作：细菌培养、涂片染色尿毒酶活性测定 血清Hp抗体检测 14C呼吸试验,X线检查 气、钡双重造影, 阳性率 ：8090% 直接征象 龛影间接征象胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛激惹现象、局部压痛球部溃疡：畸形、花瓣样,诊 断 与 鉴 别 诊 断,诊 断 依 据, 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹部隐痛，局部压痛等 确诊：X线钡餐及内镜检查,鉴别诊断（1） 胃癌, 年 龄 病 程 腹 痛 食欲减退 体重减轻 大 便 OB 胃液分析 线 内 镜 活 检 内科治疗,胃 癌,鉴别诊断（2） 胃泌素瘤, 症状顽固，多发溃疡，不易愈合，反 复出血，血清胃泌素明显升高 B超、ERCP、EUS、CT、选择
12、性腹腔动脉造影有助于瘤体定位,鉴别诊断（3） 慢性胆囊炎、胆石症, 中年多见 上腹部气胀感，与进食无关 胆石症往往有上腹部绞痛史 多油食物容易诱发 可有黄疸及发热 B超、CT、ERCP有助于确诊,其 他 疾 病, 慢性胃炎 非溃疡性消化不良（Non-ulcer dyspepsia NUD),并 发 症,幽 门 梗 阻 发病机理, 幽门括约肌反射性痉挛 暂时性梗阻 幽门附近溃疡炎症水肿 暂时性梗阻 幽门附近溃疡愈合疤痕永久性梗阻,幽 门 梗 阻 诊断要点, 溃疡病史，上腹饱胀，食欲减退 反复呕吐，呕吐物为宿食，量多 腹痛，常在早晨 胃型及胃肠蠕动波、震水音 胃管引流、胃镜、钡餐,幽 门 梗 阻
13、处理, 纠正水、电解质紊乱 胃肠减压 内镜下气囊扩张术 手术治疗,穿 孔, 发生率为12% 溃疡穿透与邻近器官粘连慢性穿孔 后壁溃疡穿孔局限性腹膜炎亚急性穿孔 前壁溃疡穿孔急性穿孔急性腹膜炎,癌变十二指肠溃疡，极少胃溃疡，发生率约 5% 出血 （见后）,治 疗,溃疡病治疗的药物沿革,碱性药物,H2RA,PPI,治 疗 原 则, 近期目标解除症状，促进溃疡愈合 远期目标Hp根除，预防复发，预防并发症,一 般 治 疗, 休息：活动期、有并发症 生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡 饮食：进餐定时，餐间、夜间不应 进食,药 物 治 疗,抗酸剂 Hp根除治疗 胃酸分泌抑制剂 中医药治疗 胃粘膜保护剂 其他,
14、胃酸分泌抑制剂, H2 受体阻滞剂 乙酰胆碱拮抗剂 胃泌素拮抗剂 H+-K+ATPase 阻滞剂,H2 受体阻滞剂 第一代药物, 70年代，研制成功 代表药物：甲氰咪呱Cimetidine 、泰胃美 用法：400 mg 3/日,400 mg qN,800 mg qN 48w 为一疗程 疗效：DU愈合率 7080%GU愈合率 6673% 副作用：肝肾损害（轻度）,H2 受体阻滞剂 第二代药物, 80年代初，英Glaxo研制 代表药物： 呋喃硝胺Ranitidine，善胃得 用法： 口服 150 mg 2/日 疗效： 功效为Cimetidine的512倍 DU 8w 8595%GU 8w 94% 特点：副作用很少，服用方便,H2 受体阻滞剂 第三代药物, 80年代中研制 代表药物：Famotidine, Nizatidine 用法：20 mg, 早晚各一或40 mg qN 疗效：作用强，为Cimetidine 50100倍,Ranitidine 7倍6w,GU、DU愈合率达8090%,
