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1、慢性肾功能衰竭的护理,2018/9/21,1,血液净化科,调查显示，目前我国成人慢性肾脏病的发病率高达10.8%，我国成年人当中约有1.3亿人患有慢性肾脏病。梁秀.ppt 慢性肾脏病是一个全球范围内的公共健康问题，以其知晓率低、高发病率、高死亡率而被称做“沉默的杀手”。,2018/9/21,血液净化科,2,沉默的杀手,学习要点及要求,学习重点： 慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；病情观察内容和患者自我管理的宣教。 学习难点： 发病机制；辅助检查；治疗要点。,2018/9/21,3,血液净化科,了解：病因及发病机制、实验室及其他检查 熟悉：CRF分期、各种症状的发病机制
2、 掌握：CRF的概念、临床表现及治疗要点、病情观察及自我管理要点,2018/9/21,血液净化科,4,学习要点及要求,慢性肾脏病,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR445 20 明显的尿毒症症状。出现严重贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。 肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系 （尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。,血液净化科,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,分期 特征 肾小球率过滤（ml/min）1 已有肾损害，GFR正常
3、 90 2 GFR轻度降低 60893 GFR中度降低 30594 GFR重度降低 15295 ESRD（肾衰竭） 15,CRF与CKD分期比较,CRF GFR CKD GFR 代偿期 50-80 2 60-89 失代偿期 25-50 3 30-59 衰竭期 10-25 4 15-29 尿毒症期 10 5 15或透析,慢性肾脏病的分期,0.2,0.2,4.3,31,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,ESRD,二、病因与发病机制,病因（能破坏肾脏正常结构和功能的因素）原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、
4、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,2018/9/21,11,血液净化科,糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因 （西方国家）,糖尿病 45%,高血压 27%,其他,15%,肾小球肾炎,8%,不知道/失访,5%,糖尿病和高血压狼狈为奸损害肾脏。,慢性肾炎是我国ESRD的首要原因,糖尿病及高血压居次位,2018/9/21,血液净化科,13,二、病因与发病机制-了解,一、发病机制健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。,2018/9/21,1
5、4,血液净化科,二、尿毒症症状的发生机制,与原发病有关 与水电解质和酸碱平衡失调有关 与尿毒症毒素有关 与肾的内分泌功能障碍有关 体液因子缺乏 EPO、 1,25-（OH)2D3 营养素缺乏 某些氨基酸、水溶性维生素、微量元素,二、尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素 不能排泄的多种代谢废物不能降解的某些内分泌激素,临床表现 (Clinical Manifestation),在CRF的不同阶段，各不相同一、水、电解质和酸碱失调二、各系统(含内分泌、代谢)受损,一、水、电解质和酸碱平衡失调,水 多？少？ 电解质 钾、钠、氯、钙、磷、镁 高？低？ 酸碱平衡 酸？碱？ 代谢性？呼吸性？混合性？,一、水、
6、电解质和酸碱平衡失调,水肿、高血压和心力衰竭 水肿时常有低钠血症(稀释性) 很少有高钠血症 血容量不足，导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化,一、水、电解质和酸碱平衡失调,高钾血症 低钙血症 高磷血症 血甲状旁腺素(PTH) 高镁血症,一、水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 肾小管性酸中毒 肾小管泌H+或HCO3-重吸收障碍 血阴离子间隙正常 尿毒症酸性中毒 肾排泄障碍，酸性物质潴留 血阴离子间隙，HCO3-浓度 尿毒症常见的死因之一,二、各系统症状,CRF: 原发病 水电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 内分泌功能障碍,心、肺,消化,免疫,皮肤,血液,神经 肌肉,骨骼,代谢 内分泌,二、各
7、系统症状,(一)心血管和肺症状1高血压和左心室肥大 2心力衰竭 3心包炎 4血管钙化和动脉粥样硬化5呼吸系统症状,(二)血液系统表现,1贫血 2出血倾向 3白细胞异常,(三)神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中 其后：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误、神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等 尿毒症时：常有精神异常、淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,(三)神经、肌肉系统症状,晚期常有周围神经病变 感觉神经显著，下肢远端为甚 最常见肢端袜套样感觉丧失 麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝、感觉障碍 常肌无力，近端肌受累较常见,(四)胃肠道症状,食欲不振-最早期表现
8、恶心、呕吐-多见于尿毒症时 口气常有尿味-多见于尿毒症时 消化道出血很常见 多因胃粘膜糜烂或消化性溃疡 消化性溃疡发生率比正常人高,(五)皮肤症状,瘙痒是常见症状 尿毒症面容 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 干燥伴脱屑，外观象鱼鳞癣样,(六)肾性骨营养不良症,尿毒症时骨骼改变的总称 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症 铝中毒性软骨病、透析相关性淀粉样变骨病(DRA) 原因：1，25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及代酸,(七)内分泌失调,垂体、甲状腺、肾上腺相对正常 感染时，可肾上腺皮质功能不全 血浆肾素正常或升高 1，25(OH)2D3 、红细胞生成素降
9、低 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等作用延长,(七)内分泌失调,性功能常障碍 小儿：性成熟延迟 女患者：雌激素水平降低，性欲较差，晚期可闭经、不孕，个别早期患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高 男患者：性欲缺乏和阳痿，血浆睾丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高，精液减少，精子数减少，其活动力较差,(八)代谢紊乱及其他,1体温过低 基础代谢率下降2蛋白质代谢紊乱 氮质血症、血清白蛋白 、EAA 3碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度;糖耐量 糖尿病需胰岛素量4高尿酸血症(GFR 20 mlmin时) 5脂代谢异常,(九)易于并发感染,感染为主要死因之一 肺部感染最常见，其次尿路感染 与机体免疫
10、功能低下、白细胞功能异常等因素有关 免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关,治疗(Treatment),第7版: 一、早中期CRF的防治对策和措施 二、 CRF的营养治疗 三、 CRF的药物治疗 四、替代治疗,第6版:一、治疗基础疾病二、治疗使CRF恶化因素三、延缓CRF的发展四、对症治疗 并发症治疗、药物使用、追踪随访五、替代治疗,一、早中期CRF的防治对策和措施,初级预防-防止CRF的发生 二级预防-延缓、停止或逆转CRF进展 病因治疗(治疗基础疾病) 治疗使肾衰竭恶化的因素 纠正水、电解质和酸碱失调 及时地控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停止肾毒性药物的使用 阻断或抑
11、制肾单位损害渐进性发展的途径,一、早中期CRF的防治对策和措施,及时有效地控制血压 全身性 、肾小球内高压 应用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 降压、减轻蛋白尿、减轻高滤过 严格控制高血糖 控制蛋白尿 饮食治疗 低蛋白、低磷 其他:纠正贫血、降脂、戒烟,二. CRF的营养治疗,优质低蛋白 0.6g0.8gkg/d 优质低蛋白 + EAA/-KA 0.4g0.6g+ 0.1g0.29(gkg/d) 低磷饮食(6.5mmolL 葡萄糖酸钙，碳酸氢钠 葡萄糖加普通胰岛素,透析 3.代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠,静脉补碱, 透析,三. CRF的药物治疗 (二)高血压的治疗,降压目标值 130/80m
12、mHg以下 维持性透析不超过140/90mmHg即可 宜减少水摄人，可慎重使用利尿剂 降压药的使用 用ACE抑制剂时，应慎防高钾血症,三. CRF的药物治疗 (三)贫血的治疗,维持性慢性透析 补充铁剂，叶酸 重组人红细胞生成素( rhuEPO，EPO) 输血,三. CRF的药物治疗 (四)低钙、高磷、肾性骨病的治疗,监测血清磷钙水平 早期宜限制磷摄入 使用肠道磷结合药-碳酸钙、氢氧化铝凝胶、葡萄糖酸钙 血磷正常、血钙低 应给予骨化三醇（加碳酸钙） 肾性骨病、继发性甲旁亢 最好方法是早期防治高磷血症 维持CaP接近低限55mg/dl/4.52mmol/L,三. CRF的药物治疗 (五)防治感染,平时注意预防 抗生素的选择和应用的原则 若经由肾排泄，按GFR下降的情况调整剂量 一些肾毒性抗生素，肾毒性增强 应选用肾毒性最小的药物,四、替代治疗 (一)透析疗法,可替代肾脏的排泄功能，但不能替代内分泌和代谢功能 血液透析和腹膜透析疗效相近，各有其优缺点，可互为补充 血肌酐高于707molL，且开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗,
