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1、慢性心力衰竭治疗的现代进展,前言,慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏血管疾病心功能失代偿的一种临床综合征，其患病率正在世界范围内增长。如果原发病不能纠正,心衰诊断后4年内约有1/2患者死亡。 心衰的主要原因是冠心病，此病作为心衰病因超过2/3。 由于长期心肌缺血或急性心肌梗死（AMI）后心肌坏死，使心脏重塑，这是CHF发生和发展的基本机制。,重塑包括心肌细胞坏死、凋亡、再生和纤维组织增生，房室腔几何构形改变，心腔扩大或室壁瘤形成，心功能减退，左室射血分数（LVEF）下降，通常被称为缺血性心肌病。 神经激素细胞因子系统长期、慢性激活，促进心脏重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素
2、细胞因子等，形成恶性循环。CHF，亦可以遭遇诱发因素而出现急性心力衰竭（AHF），这常见于劳累、感染、用药不当等。,近20年，CHF治疗的理论和措施发生了很大的变化。从过去（20世纪80年代之前）单纯纠正血流动力学异常，转变为改善衰竭心肌的生物学性质，即从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略。,1、心衰的分期（阶段）及各期防治对策（ACC/AHA2001年指南） A期：心衰高危、易患人群，尚无心脏结构和功能异常。 B期：已发展成器质性、结构性心脏病，尚无心衰症状或体征。 C期：有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征。 D期：难治性心衰需特殊干预者。,这种分期法是对NYHA心
3、功能分级法的补充而不是要替代之。 NYHA分级主要是对C期和D期患者症状严重程度的分级。 期的逆转是不可能的。在同一期中，心衰NYHA分级可以有很大的变化。A期：危险因素控制和原发病的治疗；有多重危险因素的可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。,期：应用ACEI、受体阻滞剂于AMI或LVEF低下的患者，亦可应用ARB。 C期：所有A期及B期的措施；常规应用利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂、醛固酮桔抗剂，选择性应用正性肌力药物。 D期：所有A、B、C期的措施，并可应用心室辅助装置、心脏移植，超滤或血液透析等。循证医学研究认为CHF的标准治疗药物是利尿剂、A
4、CEI、-阻滞剂和洋地黄制剂。2005年新指南中，洋地黄制剂已被列为选择性应用。,2、合理应用利尿剂是治疗心衰的基础 利尿剂是惟一可以满意控制心衰液体潴留的药物 。合理使用利尿剂，是力求患者处于“干重”状态，即无液体潴留表现。 对重度心衰，首选襻利尿剂，它可以增加滤过钠分泌2025%，增加自由水清除；相比之下，噻嗪类利尿剂仅增加滤过钠分泌510% 。,利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键。 不恰当使用低剂量利尿剂可导致液体潴留，从而减少对ACEI的反应，并增加-阻滞剂的风险。 不恰当使用大剂量利尿剂可导致血容量减少，电解质紊乱，增加ACEI和血管扩张剂的风险，增加ACEI和ARB导致肾功
5、能不全的风险。利尿剂不应无限期使用，一旦水钠潴留消除，即可停用。,3、ACEI是心衰治疗的首选药物和基石 ACEI应该尽早应用于所有阶段的心衰患者。在30多个有对照的临床试验中，观察7000多例LVEF3540%的患者，ACEI能够减轻症状，改善临床状态，降低死亡风险1628%。症状越明显，疗效越突出。绝大多数的患者（8590%）能够耐受短期和长期的ACEI治疗。疗效在数周甚至数月才显现。,对于治疗AMI后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。ACEI起始宜采用小剂量，随后逐渐加量。ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是
6、不断增加剂量直到设定的目标剂量。如果不能耐受目标剂量，可用中等的合适剂量，并长期维持，突然撤药可能导致临床恶化。,ACEI的禁忌症是无尿性肾衰、血管型水肿和妊娠妇女。 阿司匹林可通过阻断缓激肽介导前列环素的合成干扰ACEI对心衰患者的益处，但目前尚有争论。氯吡格雷与ACEI没有相互作用，可能对正在应用ACEI的冠心病心衰病人更为合适。,4、受体阻滞剂的使用范围进一步扩大 -阻滞剂可以应用于所有LVEF低下的心衰稳定患者，除非他们有禁忌症，而且应该尽早开始使用。 对于心肌梗死的适应症，新指南由以前的“近期发生心肌梗死的病人”扩展到“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应该使用-阻滞剂。
7、”,循征医学研究有3种阻滞剂在CHF患者中显示出降低死亡风险的益处比索洛尔、缓释美托洛尔（琥珀酸美托洛尔）和卡维地洛。阻滞剂起始采用小剂量，逐步滴定至最大耐受量，长期使用。久用者减量比突然停药更安全。,5、ARB和醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高 5.1 ARB 血管紧张素的产生仅10%是通过ACE途径，而90%是通过糜酶（Chymast）途径。ARB在受体水平阻滞了血管紧张素II的结合，故ARB对抗心脏和血管重塑可能比ACEI更有效。根据VALIANT（AMI后心衰）等3个临床试验结果，新指南将“心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的病人应当使用ARB”定为I类建议。 ARB
8、的治疗风险与ACEI相似。,5.2醛固酮拮抗剂 近年主张把醛固酮拮抗剂列为一种类型抗心衰药物，而不单纯是一个保钾性利尿剂，而且主张与ACEI合用。 RALES试验中，1663例NYHA心功能至级者，口服螺内酯2050mg/d，总死亡率和心衰恶化住院率分别降低30%和35%。 螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为每天12.5mg和25mg，如果合适，可分别增加至每天25mg和50mg。,醛固酮拮抗剂治疗心衰的可能机理是：心肌组织中有大量醛固酮受体，介导心肌重塑；心衰时交感神经及RAS系统激活，醛固酮增加；长期应用ACEI的心衰患者，可能出现醛固酮“逃逸”。 拮抗醛固酮，可减轻心脏血管重塑，改善内皮功
9、能，抑制ACE，维持血钾、镁，降低恶性心律失常发生率。,6、重新评估洋地黄对心衰的治疗价值 收缩性心衰患者应用洋地黄的目的在于改善症状，提高重度心衰患者对阻滞剂的耐受程度，并不能降低死亡率，故不主张早期和常规应用（但对于心衰合并心房纤颤心室率快时，应该应用洋地黄）。 单纯舒张功能不全者，此类制剂有害。 新指南将洋地黄由I类适应症改为IIa类适应症，即属选择性应用。,7、冠心病心衰患者心绞痛的药物治疗和血管重建治疗 7. 1药物治疗 对心衰患者心绞痛的治疗，首选硝酸酯类和阻滞剂，因为这两种药物既有缓解心绞痛又有治疗心衰作用。 钙拮抗剂虽然有扩张冠脉和全身血管作用，但大型临床试验没有证实此类药物适
10、合心衰患者。,而且短时间或长期应用该类药物（即使是缓释或控释剂），有加重心衰和增加左室功能不全心衰患者死亡危险。新指南强烈建议对有心绞痛的心衰患者采用血管重建治疗。,7.2冠心病心衰患者的血管重建治疗 血管重建可挽救缺血但仍存活的心肌（包括顿抑心肌和冬眠心肌），使它们恢复或部分恢复收缩功能从而改善心衰的预后。应该正视严重心功能不全会增加血管重建的风险。但是血管重建，无论冠脉旁路手术（CABG）或冠脉介入治疗（PCI），降低疾病本身的危险性，获益超过风险。CABG比PCI提供更完全的血管重建，对改善症状，提高LVEF，减少需要再次血管重建更有效；,但是随着PCI技术的进步，两者在终点事件的差异正
11、在缩小。Toda等回顾分析117例患者应用CABG和PCI的经验，两组平均LVEF都是24%。术后1个月内，两组并发症和病死率相似；1年CABG组LVEF从25%提高到37%，PCI组无显著改善；两组3年生存率相似。对多支血管病变，糖尿病合并心衰的患者，可能侧重选择CABG；但对比较局限病变可能实现完全血管重建或不能耐受外科手术的患者，支持PCI的选择。,8、猝死的预防与ICD（植入式心脏复律除颤器）冠心病CHF患者可伴有频发性、复杂性室性心律失常，并与猝死危险有关。 对无症状、非持续性室性或室上性心律失常，不主张积极抗心律失常治疗。尤其避免用I类抗心律失常药。对持续性快速性室性心律失常，或曾
12、经心脏骤停复苏者，以电复律为首选，复律后继续以胺碘酮维持，但对CHF病人常规使用胺碘酮是不正确的。,心衰病人心脏猝死试验（SCDHeFT）结果显示，ICD可使中重度心衰患者死亡率降低23%。新指南建议“AMI后至少40天，经最佳药物治疗LVEF30%的轻到中度心衰，预期可以较好的心功能状态存活超过一年的患者，是安置ICD的适合病例。”,9、心脏再同步化治疗（CRT） 冠心病CHF病人常有心脏收缩不同步，其机械效应包括心室充盈不良、左室dp/dt下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动等。心室不同步加重心衰恶化，增加死亡率。应用起搏技术，恢复房室同步、左右心室同步和左心室收缩同步，这种治
13、疗心衰的方法，通常被称为“心脏再同步化治疗”（CRT）。CRT适合于LVEF低下，NYHA 至级，窦性节律，QRS间期超过120ms的心衰患者，大型临床试验中平均QRS间期超过150ms。,多项研究对4000名患者进行两种治疗方法随机对照评估，即给予最适药物治疗的基础上加用CRT组与只应用药物治疗组比较，前者显著改善生活质量、心功能等级、6分钟步行试验、射血分数等，心衰再住院率降低32%，全因死亡降低25%。大宗病例的CRT报告中，植入操作成功率90%，死亡率0.4%；其他不良后果包括电极移位8.5%，起搏器故障6.7%，感染1.4%等。,10、CHF治疗尚在探讨的几个问题 10. 1抗血栓治
14、疗,伴心房纤颤的CHF，有栓塞史或左室内有移动性血栓是抗血栓治疗的强指征。冠心病的CHF，建议抗血小板治疗，预防AMI。ACS或有过MI者，建议抗血小板治疗或/及口服抗凝药。CHF用低分子肝素可减少静脉血栓形成，但不改善心功能。,10. 2非洋地黄类正性肌力药物,多巴胺与多巴酚丁胺常规治疗无效而又禁忌用洋地黄时，可短期应用于低心排出量、低灌注状态和对利尿剂无效者。但可增加心肌耗氧，引起心律失常。 左西孟旦（Levosimedan）2002年报告。属钙离子增敏剂，兼有抑制磷酸=酯酶和血管扩张作用。尚须进一步研究。 氨力农、米力农已很少用。,10. 3重组人脑钠肽（rhBNP）,含32个氨基酸的多
15、肽，拮抗RAAS，利钠、利尿、扩张血管作用，已成功用于急性心力衰竭。有报告试用于CHF，每周静注12次，持续12个月，可改善心功能。尚须更多研究证实。,10. 4他汀类药物,此类药物调血脂及其多效性，包括改善内皮功能和抗炎症作用，可能改善CHF预后。早期TNT研究，10001例高危冠心病，阿托伐他汀每日80mg降低CHF住院风险26%。2007年CoRoNA研究，5011名60岁以上冠心病CHF者瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）10mg/d，随访36个月，在降低主要终点事件未获益。尚不宜常规应用于CHF。,10. 5骨髓干细胞移植,2001年起有少数治疗AMI有效的报告对CHF的小样本观察，可降低血清脑钠肽水平，增加6分钟步行能力。但尚有很多问题未明确：合适的植入途径、有效性、安全性、伦理学等。,结语,冠心病CHF是常见的高致残、高致死、高消费的疾病。近年来药物和非药物治疗方面都取得了很大进展，可供选择的治疗措施增加了，这也使临床面临的选择更加复杂，医师更需不断学习和实践。以怎样的顺序、什么时间选择某种治疗；,如何应用正确的联合治疗，都是不很清楚的。对于正常射血分数心力衰竭的逐渐认识，显出循证治疗的局限性；人口的老龄化导致冠心病心衰发病例数绝对值的增加，更是不容忽视的问题。总之，目前尚远未达到心衰的理想治疗，还有很多值得探讨的领域。,谢谢！,
