杨福弟全胃肠外营养tpn课件

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1、1,桂林市妇女儿童医院 杨福弟,TPN的临床应用及护理进展,2,内容,1,2,3,4,5,6,TPN的定义,TPN 的适应症和禁忌症,TPN 的背景,TPN的配置及输注,TPN的并发症,TPN 护理,4,第一部分,TPN的定义,5,一、TPN的定义,Total Parenteral Nutrition，TPN又称静脉高营养Intravenous Hyperlimentation，IVH，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,6,第二部分,TPN的背景,7,一、外科营养支持的历史背景,1716年：william harvey建立血液循环系统学说 19

2、11年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖 1940年：成功合成蛋白质底物游离氨基酸 1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN,8,二、TPN 的背景,9,二、TPN 的背景,10,第三部分,TPN的适应症 和禁忌症,11,三、TPN 的适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,1,2,5,4,3,2,3,4,1,12,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收 功能障碍短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘放射性肠炎严重腹

3、泻、 顽固性呕吐7天,重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。,4,严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。,5,13,TPN 禁忌证,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,1,2,3,4,14,第四部分,TPN的组成 配置及输注,15,“ALL IN ONE”主要组成25%葡萄

4、糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） 微量元素-安达美 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺,-、TPN的组成（配方）,糖脂肪混合性 能源中：糖/脂 =12/1,16,TPN的处方组成,TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。 可根据病情需要加入胰岛素等药物。 通常情况TPN的处方总量为1.5L2.5L。,17,TPN的组成-碳水化合物,葡萄

5、糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,18,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,19,TPN的

6、组成-脂肪乳,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。,20,评价脂肪乳的主要指标, 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标,LCT （甘油三酯的碳原子数8-12） 提供EFA 但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭 半衰期33分钟,MCT 分子量小（甘油三酯的碳原子数8-12） 水溶性高，水解性比 LCT更快而且完全 不在脂

7、肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润 穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全 半衰期17分钟,比较,22,MCT/LCT的理化特性,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应 成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）,23,渗透压,生理渗透压值 280-310mOsm/L Intralipid 10% 300mOsm/L Intralipid 20% 350mOsm/L Intralipid 30% 310mOsm/L 力能 20% 273mOsm/L- 输注时病人耐受性更

8、好，避免静脉炎的发生,24,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D） 3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）2009年出版,25,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（

9、D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）2009年出版,26,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳。,27,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）,渗透压: 921mOsmol/LpH: 5.46.0,28,TPN

10、组成 水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,29,TPN 组成 维生素,1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,30,TPN的组成-维生素,1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,31,TPN组成,全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内

11、，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。,32,TPN的组成-微量元素,安达美,别忘记,33,六大营养素,1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。TPN处方中葡萄糖含量为525。对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为48克糖比1个单位胰岛素。(利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素)，利用限度5mg/kg/min。 2.脂肪：脂肪乳一般

12、浓度为10、20，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。(脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d ) 3.氨基酸:是肠外营养的唯一氮源,热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳。人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。,34,六大营养素,4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。 5. 电解质：最常使用的有10KCl和

13、10NaCl。成人每天的输入量分别为Na+40160 mmol。K+60100mmol。 6. 微量元素：长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。 7、水：是组织和体液的重要成分，维持机体内环境的稳定和营养代谢，一般成人每日生理需要量为30 40ml/kg/d。,35,TPN组成,36,二、TPN的配置及输注,配置,输注,37,TPN的临床应用指征：,术后至少有45天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；短肠综合征；消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血症；大面积烧伤；炎性肠道疾病；肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。,38,TP

14、N的优点,营养物质同时输入，有利于集体吸收。 减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。 溶液稳定性好，便于配置的规范化和标准化。 减轻护理工作，减少配置时间，减少输液设施。,39,外科病人能量和蛋白质需要量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,40,每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*,*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量,2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。,41,每日电解质需要量,2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量,42,TPN的配制要求,设备 静脉药物配置中心是符合国际标准，依据药物

15、特性设计的工作环境，洁净层流台是配置中心的最重要的净化设备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，最终达到局部百级的操作环境。 环境要求 配置间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配置间温度2025，相对湿度70以下，保持空气流通,43,配制程序,配制前准备： 根据医嘱单准备所需药品及用品，避免配置过程中因多次走动而增加污染机会；检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。 配置前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。,44,配制程序,. 配置流程： 先将电解质、微量元素、水溶住性维生素注入葡萄糖和氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中； 脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混合再次检查。 操作过程中应严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度。,