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1、泌尿系统结石,十一病区新护士培训,泌尿系统结石 urinary system，lithiasis in 发生于泌尿系统的结石。又称尿石症。包括肾、输尿管、膀胱和尿道的结石。,泌尿系统结石概述,尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约451。 尿路结石在肾和膀胱内形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成份和流行病学有显著差异。上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见。,泌尿系统结石概述,成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学说。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。细菌、感染产物及坏死组织
2、亦为形成结石之核心。,泌尿系统结石概述,泌尿系结石的大小差别很大，大者可如鸡蛋黄，直径达5 6cm，小者可如细沙。结石在原发部位静止时，患者常没有任何不适感，或仅觉轻度腰腹部胀坠感，往往引不起人们的重视。所以经常有患者肾盂内结石已长至直径1cm以上了，还没发现，在进行健康查体或检查其他疾病时才发现患了泌尿系结石。,泌尿系统结石概述,结石活动或下移时可引起病人腰腹部绞痛，程度重，难以忍受，往往需注射杜冷丁等强力止痛药才能奏效。常伴恶心呕吐、小便发红等症状。结石活动期作B超，往往有单侧或双侧肾积水，这是由于结石下移在输尿管某处嵌顿所致，这时应抓住结石下移的有利时机，采取针灸或中药辨证治疗，促使结石
3、尽早排出体外，彻底消除肾积水，否则结石长期嵌顿，尿液排泄不能畅通，日久可致不可逆性肾功能损害，后果严重。,病理生理,肾盏结石可在原位而不增大。亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。,病理生理,较大的肾盂结石对肾实质和肾功能的损害轻微。结石可损伤尿路粘膜导致出血、感染。在有梗阻时更易发生
4、感染。感染与梗阻又可促使结石迅速长大或再形成结石。结石在肾盂或膀胱内偶可引起恶变。结石在肾内逐渐长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状。,病理生理,结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管联接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱联接处。由于输尿管内径自上而下由粗变细，结石位于输尿管下1/3处最为多见。,结石成分及性质,草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。 磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，在X光片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。 尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中
5、不被显示。 胱氨酸结石光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。,形成结石的主要因素,（一）流行病学因素 包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于20 50岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30 岁及55岁。在二次世界大战时，上尿路结石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化有关。,形成结石的主要因素,实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相对高温环境及活动减少等亦为影响因素，但职业、气候等不是单一决定因
6、素。,形成结石的主要因素,（二）尿液因素 1. 形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症-肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症-肾小管再吸收钙减少），其他代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加，内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。,形成结石的主要因素,2. 尿酸性减低，pH增高。 3. 尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 4. 尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。,形成结石的主要因
7、素,（三）解剖结构异常 如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。 （四）尿路感染 大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。,临床诊断,(一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩 击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道 指检触及。,临床诊断,（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸
8、盐结石常为硷性。合 并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。,临床诊断,三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂 输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其 它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、
9、肾盂充气造影， 结石则显示更为清晰。,临床诊断,四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型形。,泌尿系统结石的治疗,肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。但当绞痛发作时，首先应该使症状缓解，而后再选择治疗方案。,泌尿系统结石的治疗,结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿
10、管结石先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。,泌尿系统结石的治疗,（一）肾绞痛的处理。 1解痉止痛： 2指压止痛： 3皮肤过敏区局部封闭： 4针刺疗法：,泌尿系统结石的治疗,(二)非手术疗法 非手术疗法一般适合于结石直径小于1厘米、周边光滑、无明显尿流梗阻及感染者，对某些临床上不引起症状的肾内较大鹿角形结石，亦可暂行非手术处理。,泌尿系统结石的治疗,1. 大量饮水：增加尿量冲洗尿路、促进结石向下移动，稀释尿液减少晶体沉淀。 2. 中草药治疗： 3. 针刺方法：增加肾盂、输尿管的蠕动，有利于结石的排出。 4. 经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位
11、及拍击活动，也有利于结石的排出。 5其它：对尿培养有细菌感染者，选用敏感药物（奥复星，灭滴灵）积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。,泌尿系统结石的治疗,（三）体外冲击波碎石。 （四）手术疗法。 术前准备：术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗菌素控制感染。输尿管结石患者在进手术室前或在手术台上术前摄尿路平片作结石的最后定位。,泌尿系统结石的治疗,根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式： 1肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石，有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。 2肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石
12、者，需切开肾实质取石。 3肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石（多在肾下极），或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极或肾盏连同结石一并切除。,泌尿系统结石的治疗,4肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。 5输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。 6套石术：输尿管中下段结石直径小于0.6厘米，可试行经膀胱镜用特制的套篮或导管套取,术前护理措施,1按泌尿外科一般护理常规。 2病情观察：密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化及与生命体质征的关
13、系。如继发肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。 3活动与休息：发作期卧床休息，在病情允许的情况下加强运动，选择跳跃性运动可促进结石排出。,术前护理措施,4饮食与营养：多饮水，1000-4000ml/日。保持每日尿量大于2000 ml。根据结石成分、生活习惯及条件适当调整饮食，起到延缓结石增长速度和术后减少复发的作用。 5用药护理：按医嘱给予药物治疗，注意观察用药后的效果和反应。 6疼痛护理：疼痛发作时，按医嘱及时应用解痉止痛药。安慰患者，解释疼痛的相关情况。 7做好基础护理和生活护理。,术前护理措施,8协助做好各项检查，如X线平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、输尿管镜、膀胱镜等。做好相
14、关检查前的准备和教育工作。 9做好术前准备和教育，指导深呼吸、有效咳嗽锻炼，指导床上大小便等，按医嘱给予术前用药。 10做好心理护理，保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。 11做好安全防护，烦躁不安者拉起床栏，防止意外发生。,术后护理措施,1按泌尿外科术后护理常规。 2密切观察患者意识、血压、脉搏、体温及腰腹部体征、尿量、尿色的变化。观察有无后腹腔内出血，尿漏、后腹腔脓肿等并发症。 3活动与休息：肾实质切开取石术后平卧位、少翻身，绝对卧床1-2周。肾盂，输尿管切开取石、输尿管镜气压弹道碎石取石术后可待麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，当天以床上活动为主，根据病情逐步增加活动量，鼓励患者早期下床活动。
15、,术后护理措施,4饮食与营养：术后早期禁食期间根据医嘱给予静脉输液，维持水电解质平衡。肠功能恢复后可进食流质、半流质、普食。 5用药护理：根据医嘱给予各项药物治疗，观察用药后的效果和反应。 6疼痛护理：术后如有镇痛泵，做好相应的护理；疼痛严重给予适当镇痛药物，使用杜冷丁等药物前后必须评估生命体征。 7做好术后基础护理和生活护理，如口腔护理、会阴护理等，使患者舒适。,术后护理措施,8呼吸道管理：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽锻炼，协助做好翻身拍背，促进痰液排出，如谈液粘稠，可适当给予雾化吸入；必要时给予抗生素。 9有留置导尿管、腹腔引流管、造瘘管者按常规护理。 10切口护理：观察切口敷料有无渗血、
16、渗液及切口愈合情况；注意切口有无红肿热痛等异常情况，如有异常，及时汇报医生，及时处理。 11做好术后心理护理，保持良好的心理状态，促进疾病早日康复。,健康教育,鼓励患者多饮水 以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。 鼓励患者多活动，以利结石排出，宣教术后早期活动的意义。,健康教育,饮食指导 根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙高。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸高。避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒、海鲜。,健康教育,4.宣教和指导正确的深呼吸、有效咳嗽。 5.宣教各种药物的名称、剂量、作用和副作用等。出院带药做好相应的宣教。 6.解释术后各种引流管放置的目的、意义、注意事项等；如带管回家，应宣教双J管、造瘘管、尿管护理的注意事项。,健康教育,7.保持切口清洁干燥，洗澡时注意保护切口。 8.鼓励患者保持良好的心理状态，积极应对疾病。 9.定期尿液检查、X线或B超检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状应及时就诊。,
