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1、宫腔镜手术配合与护理,手术室：彭亚丽,通过各种膨宫介质使宫腔扩张，用光学透镜和光导纤维将冷光源经宫腔镜导入子宫内，在直视下对宫腔内的生理和病理情况进行检查和诊断，现已成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。,宫腔镜手术工作原理,宫腔镜检查镜宫腔镜治疗镜,宫腔镜系统,宫腔镜设备,电源关机键 电源开机键 压力调节键 流量调节键 开关键 实际压力 实际流速,注意事项：压力：一般调节70-80mmhg，不超过100mmhg。 流速约：40-60ml/min,显示器,设备,显示器,摄像机,冷光源,气腹机,高频电刀,手术器械,（一）异常子宫出血。月经过多、过频，经期延长，不规则子宫出血，停经后出血，绝经前后出
2、血。（二）原因不明的不孕症。 （三）多次习惯性流产和多次妊娠失败。 （四）疑宫腔粘连。 （五）疑子宫畸形或宫腔内异常。 （六）检视宫腔内节育器情况。 （七）观察子宫内膜的情况。 （八）疑有宫腔内异物残留。,宫腔镜手术适应症,（1）急性或亚急性盆腔感染 （2）活动性.子宫出血（大量） （3）近期有子宫穿孔或子宫修补术史 （4）生殖道结核未经适应抗结核治疗者 （5）体温37.5 （6）严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病 （7）浸润性宫颈癌 （8）血液病,宫腔镜手术禁忌症,病人准备 1、核对病人信息，病史：一般健康状况；有无全身性疾病，特别是心、肺、肝、肾等重要器械；药物过敏史，术前需排除妊娠。 2、体
3、格检查：血压、脉搏、体温、心、肺功能。盆腔检查时（必要时辅助阴道B超检查）留意有无骨关节-肌肉疾病患以影响保持膀胱截石位姿态。 3、实验室检查：血常规；术前需检测心、肺、肝、肾功能是否正常；此外，术前还需作乙型肝炎抗原检测，一面交叉感染。 4、对特殊症群的宫腔镜检查和手术，如异常子宫出血，应询问月经史和末次月经日期，估计出血量，有无合并贫血，以及妇科检查和盆腔B超提示子宫和附件状况。若系统放置宫内节育器者，应先作超声检查以初步评估IUD位置和状况。不孕症和习惯性流产者，后者术前应予全面评估。,术前准备,5、心理护理：针对病人心理恐惧的状况进行有效的沟通。 6、术前向病人介绍宫腔镜手术特点、手术
4、过程及手术的优点、安全性、手术前后注意事项。特别对患者有影响生育能力疾病的病人，给予耐心细致的心理疏导。,术前评估,根据手术需要准备好宫腔镜手术的器械和术中用物，提前检查整个操作系统是否连接良好，工作系统运行是否正常，所有器械均应严格消毒或灭菌。,器械准备,宫检 清宫包、一次性产包、检查镜、光源、监视器系统、妇科工作站、膨宫仪、膨宫液等。 宫腔镜治疗 治疗镜、高频电刀、负极板。,手术用物,常规消毒铺巾，(留置导尿管)协助医生连接光缆，镜头，切割电极，膨宫泵，膨宫液，消毒阴道宫颈，依次从小号到大号扩宫，排净灌流液中空气，置入宫腔镜，探查子宫腔的形态肌瘤位置，大小，用环形电极分次切除肌瘤，取出宫腔
5、镜收集标本送检，根据出血量的大小，必要时放置宫腔球囊起到压迫止血和引流的作用，手术结束。,手术步骤,病人接进手术室后，严格执行查对制度。 给病人打好留置针保证输液道通畅，吸氧并连好心电监护，有高血压病史的患者应先测量好血压。 摆好体位，取膀胱截石位，暴露手术视野，配合麻醉医师进行麻醉。,术前配合,传统截石位,改良后截石位,常规消毒铺巾，(留置导尿管) 妇科工作站配合手术医师填好病人信息，截取头像 与手术医生配合将光源线、电极和摄像头酒精纱布消毒后依次递给手术医师，并套上无菌套妥善固定并连接，防止脱落。 打开光源，根据需要调节膨宫压力。 消毒阴道宫颈，依次从小号到大号扩宫，排净灌流液中空气，置入
6、宫腔镜，探查子宫腔的形态肌瘤位置，大小，用环形电极分次切除肌瘤，取出宫腔镜收集标本送检，根据出血量的大小，必要时放置宫腔球囊起到压迫止血和引流的作用，手术结束。,术中配合及护理,手术过程中，密切监视仪器的正常运转情况，同时还需密切观察病情，及时提供台上临时所需的无菌物品。 巡回护士做好标本登记及记帐工作。,术中配合及护理,术中配合及护理,术中配合及护理,术后完成待患者清醒后协助患者过床，保证输液管道通畅，给患者绑好约束带，防治患者坠床。注意观察病人的腹痛及阴道排出物的性质和量，并做好记录。腹痛严重时应查明原因，注意观察腹痛的部位、性质、程度、伴随症状。如阴道排出物为鲜红色且较月经量多，应及时报
7、告医生。严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、血压。患者休息30分钟到一小时，待病情稳定完全清醒后，将门诊病人交与家属告知注意事项，病房病人送回病房，并与病房护士交代手术情况及用药情况等。,术后护理,(一)未上麻醉的宫腔镜检查时应注意监测病人的 生命体征。 (二)上麻醉的病人应注意保护病人，谨防坠床危险。 (三)宫腔镜电切病人应事先设定好各仪器的参数，选择合适的膨宫液体，注意监测膨宫液的量，防止空气进入。 (四)手术过程中应注意保护病人的隐私，做好病人的心理护理。 (五)要注意保护好手术器械的完整性，勿暴力操作，避免损伤。,手术配合注意事项,1. 出血 （1）主要原因：是对子宫内膜下方肌层组织破坏过
8、深。 （2）出血的高危因素包括：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。 （3）处理： 一般宫颈出血点不易止血，因宫颈收缩作用差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有刺激宫缩作用，术后8-12小时取出。 子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml，对于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分
9、止血。注意同时应予抗生素预防感染。,宫腔镜手术并发症防治,（4）预防：尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。保证灌流液有足够的流速，使手术视野保持清晰。切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5-6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易控制。切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血点后再止血才容易成功。顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。,（
10、1）原因：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。 （2）临床表现：宫腔塌陷，视线不清。超声提示子宫周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜。如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。 （3）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察。穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。 （4）预防：加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。酌情联合超声或腹腔镜手
11、术。提高术者手术技巧。酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。,1. 子宫穿孔,（1）原因：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。 （2）临床表现：气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。 （3）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭。同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。 （4）预防：避免头低臀高体位。手术前排空注水管内气体。进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫
12、致宫颈裂伤。加强术中监护与急救处理。,3、空气栓塞,（1）原因：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。 （2）临床表现：包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。 （3）诱发因素：宫内高压、灌流介质大量吸收等。,4. 灌流液过量吸收综合征,（4）处理：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的
13、纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量（kg)。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。 （5）预防：宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。保持宫腔压力100mmHg 或平均动脉压。控制灌流液差值在1000-2000ml。避免对子宫肌壁破坏过深。,是宫腔镜手术中常见而严重的并发症之一。当手术时间超过1小时，手术创面大等因素均可导致低钠血症的发生。疑有低钠血症时，应立即停止手术，及查血钠，遵医嘱给氧，静脉注射呋塞米或缓慢静脉输注少量高渗氯化钠液，同时监测血钠浓度，及时调整用量。严密观察生
14、命体征，水电解质及神经系统的症状变化。,5.低钠血症的防护,采用针状电极在宫腔内突出的肌瘤表面切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体，尽量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜是预防术后继发性宫腔粘连的关键。 宫内若有较大裸露创面或术前应用GnRH-a 治疗造成患者体内低雌激素，术后适量雌激素可以刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防宫腔粘连的发生。 也可以术终放置 IUD，若术中出血多，可在术后月经来潮后放置，借助 IUD 物理支撑作用预防宫腔粘连的发生。,5.宫腔粘连预防措施,严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术，术后酌情使用抗生素预防感染。,6. 感染,病人入室后, 若携带金属物品, 协助病人取下并妥善保管。置病人膀胱截石位时, 应妥善固定和保护好病人的肢体, 避免皮肤直接接触金属物品, 如腿架和床边的金属, 防止意外发生。,7.心跳骤停,宫颈镜手术虽安全、有效、微创等优势，但此类手术任然为侵袭性手术，可造成一系列并发症。为了预防和减少宫腔镜电切镜的并发症，提高手术成功率，要求临床护士密切配合，术后严密观察和护理。确保手术顺利完成,术中出现视野不清楚怎样处理？ 术中使用电刀注意事项？ 麻醉苏醒后的护理？,
