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1、0,探讨急性缺血性中风的几个问题,南方医科大学珠江医院 田时雨 邹小英,1,一、脑血管疾病的分类 二、脑血管病的病因 三、缺血性中风的发病机理 四、急性脑卒中的并发症 五、“九五”攻关课题总结 六、神经保护剂的临床开发,2,一、脑血管疾病的分类（1995年）,3,脑血管疾病的分类（续表1）,4,脑血管疾病的分类（续表2）,5,二、脑血管病的病因,（一）动脉和静脉改变引起的脑部异常的原因 动脉硬化性血栓形成 短暂性脑缺血发作 栓塞 高血压性出血 破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形,6,动脉炎 脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎的血管炎，罕见的感染（斑疹伤寒、血吸虫病、疟疾、毛霉菌病等）
2、结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死性动脉炎、Wegener动脉炎、颞动脉炎、Takaysu病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎,7,脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后、手术后、心衰、血液病（红细胞增多症、镰形细胞病）和未确定病因的疾病。 血液系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等 颈动脉和基底动脉的外伤和解剖,8,淀粉样血管病 分离性主动脉瘤 动脉血管造影并发症 伴持久缺陷的神经性偏头痛 伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝,9,混杂型：
3、纤维肌发育不良，伴有颈内动脉、大脑中动脉或椎基底动脉的局部分离；X线、闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未破裂的囊性动脉瘤压迫、口服避孕药并发症 儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾病,10,（二）各年龄组的特征性脑血管病 产前循环疾病导致 脑穿通畸形 脑积水 低氧血症损伤 单侧脑梗死 围生期和产后循环障碍引起 早产儿心肺衰竭和缺血性病大理石状态 脑室周围梗死 早产儿基质出血和缺血灶 新生儿出血性疾病,11,婴儿和儿童：与以下情况有关的血管性疾病 缺血性脑卒中 充血性心力衰竭和异常栓塞 烟雾病 细菌性心内膜炎；风湿热；红斑狼疮 镰形细胞贫血 线粒体疾病（MELAS） 同型半脱氨酸尿症和
4、Fabry血管角化病,12,青春期和成人早期：血管闭塞或出血与下列情况有关 妊娠和产褥期 雌激素相关性脑卒中 偏头痛 血管畸形 过早的动脉硬化,13,动脉炎 瓣膜性心脏病 镰形细胞贫血 抗磷脂血管病，血浆C蛋白缺乏等 烟雾病，Takayasu病 动脉分离,14,中年 动脉粥样硬化性血栓和栓塞 心源性栓塞 原发性（高血压性）脑出血 破裂性囊性动脉瘤 分割性动脉瘤 纤维瘤发育不良,15,成年晚期 动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病 血栓闭塞性疾病 腔隙状态 脑出血（多种原因） 多发性梗死性痴呆 Binswanger病,16,（三）脑缺血和脑梗死的诸成因,17,18,三、缺血性中风的发病机理,（一）脑缺血,
5、19,20,（二）脑缺血后的生化学的系列改变,21,生化学的系列改变,血流量减少,细胞能量储备耗竭,Na+/K+泵衰竭,酸中毒,细胞膜去极化,电压控制钙通道开放,谷氨酸释放,细胞内Ca2+浓度升高,激活,脂酶,NMDA，AMPA及代谢性受体激活,NO合成酶,NO,自由基生成,蛋白酶,核酸内切酶,细胞死亡,再灌注,A,B,C,D,图例: A: 钙离子拮抗剂 B: 谷氨酸释放抑制剂 C :NMDA及非NMDA受体拮抗剂 D: 自由基清除剂,NMDA（N-甲基-D。天冬氨酸）AMPA（-氨基-3-羟基-5-甲基-4异氧吡咯丙酸）,22,（三）脑梗死不同时期的病理、CT、MRI改变,23,脑梗死不同时
6、期的病理CT、MRI改变,24,四、急性脑卒中的并发症,25,(一)脑内脏综合征,脑胃肠综合征：缺血性卒中头1个月内胃肠出血率为0.1%-3%(有的人认为是4.9-13.7%)。 脑心综合征：缺血性卒中发病头5日内29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日内，有5.8%可发生心肌梗塞）。 脑肺综合征：急性肺水肿，可占3-5%，混合型和内侧型脑出血多见。,26,脑肾综合征：急性肾功能衰竭。 脑内分泌综合征：急性缺血性卒中反应性高血糖（生糖素，降糖素的结果）。发病头24小时内40-50%的病人血糖升高，其中一半以上为非糖尿病性，七天内可降至病前水平。此期可发生高渗性昏迷。抗利尿激素
7、分泌异常可产生尿崩症。,27,中枢性高热：发热，在缺血性卒中后数天内有22-43%的病人发热，多数为肺及泌尿系感染，多见于大面积脑梗塞者。中枢性高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致，可高达39-40以上，肢端发凉，多为1-2天内死亡；亦要注意败血症。,28,(二)五大并发症,肺部感染：感染率12-31%。在第1个月中肺炎几乎占死因的1/4。 泌尿系感染：常见，多为插尿管者。 低血钾症：发生率为52.5%，是丘脑下部受损造成体内钾代谢异常的结果。,29,静脉血栓和肺栓塞：深静脉血栓（DVT）是缺血性卒中最常见并发症，2-54%的病人可发生DVT，多见于瘫痪肢体。DVT的主要危险是肺栓塞，后者占死因
8、的3-15%。 褥疮,30,(三)神经系统并发症,进展性神经功能缺损：发病1周内26-43%的病人出现神经功能恶化，包括意识及局灶体征加重，多为48小时内停止发展。 脑水肿及脑疝：大的脑动脉闭塞常伴有占位性脑水肿，导致脑疝形成。一周内死亡原因中78%有天幕疝。,31,出血性转化（HT）：包括小至瘀点样出血到症状明显的大血肿。 癫痫发作：头2周内发生率为3.8-6.5%,复发率为0-40%。 抑郁症：头2周内伴有抑郁症者多达50%，其中一半以上为重度抑郁症，以老年人多见。,32,脑梗死复发：发病14天内复发率2%，1月内为7.9%,心源性栓塞为4.3%,腔隙性梗死为2.2%。复发与高血压及高血糖
9、有关。 缺血性卒中后几天至几周神经系统和内科系统的并发症可使病残程度加重，甚至导致死亡。对并发症的早期诊断、早期治疗、早期预防是必要的。,33,五、“九五”攻关课题总结溶栓治疗是国家“九五”攻关课题，自1996年至2000年共收集1027例，由全国40余家医院共同完成。1996年11月1998年7月为开放试验，共收集516例；第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，从1998年6月2000年12月共收集病例511例。,34,第一阶段,516例中发病6小时者占52.6%，612小时占30.48%，用尿激酶治疗药量50 150万IU，如肌力无恢复，追加25 50万IU。87.53%的病例于治
10、疗后24小时神经功能明显恢复,欧洲卒中评分（ESS）增加10分以上，ESS增加幅度与治疗时间窗明显正相关。14.67%的病例于36小时内发生不同程度再瘫痪，其发生率与治疗时间窗呈负相关，根据Cox Risk Model计算，时间窗6小时的复发率为6小时的1.95倍。发生非症状性出血4.65%、症状性出血3.91%。死于症状性出血者占1.95%。,35,第二阶段,511例中90.98%为发病6小时内接受治疗者,其中19.13%为3小时内,612小时者占9%。UK150万IU组170例，100万IU组177例，安慰剂组164例。ESS评分，150万IU组明显优于100万IU组，100万IU组明显优
11、于安慰剂组，P均0.05。150万IU组中3小时者其ESS优于36小时组。无论是Barthel指数、Rankin量表计算，3组间均有显著差异。死于脑出血150万IU组5例（1.72%），100万IU组3例（1.07%），安慰剂组为0。出血性梗死者150万IU组14例，100万IU组9例，安慰剂组7例，无明显差异。,36,结论,国产尿激酶（天普洛欣）治疗急性脑梗死（6小时以内）效果满意，相对比较安全，在严格掌握适应证的情况下，值得推广应用。,37,六、神经保护剂的临床开发,38,脑保护药最近的临床试验的结果,（续表）,39,（续表）,40,（续表）,41,抗自由基,地塞米松 维生素E 甘露醇 辅
12、酶Q 维生素C 巴比妥类 仙台合剂 （甘露醇、地塞米松、维生素E或苯妥因纳） 过氧化物岐化酶（SOD） Edaravone,42,归纳起来，将来有可能把缺血卒中治疗选择分为如下步骤：,卒中前：对高危患者预防性神经保护。 卒中后的处理： （1）卒中后几分钟、几小时 （2）卒中后几分钟、几小时、几天 （3）卒中后几天、几周、几个月 （4）后遗症期与治疗,43,（1）卒中后几分钟、几小时,急性再灌注治疗： 静脉溶栓 动脉溶栓 动脉、静脉联合溶栓 机械性再灌注方法,44,（2）卒中后几分钟、几小时、几天,神经保护治疗： 鸡尾酒疗法，针对缺血瀑布的不同方面，在卒中后不同时间点使用。 抗坏死药物 抗细胞粘附抗炎药物 溶栓神经保护治疗 严格控制血糖，使用胰岛素 严格控制体温，使用退热药或低温疗法,45,（3）卒中后几天、几周、几个月,恢复期治疗：针对功能障碍步态训练及上肢功能恢复 药物治疗康复 生长因子康复 干细胞治疗康复 基因治疗,46,（4）后遗症期与治疗,避免有害药物 卒中二级预防，包括抗血栓治疗,47,谢谢大家,
