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1、急性胰腺炎,1,概念,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,常见病因,胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精,甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良 药物、毒物 医源性（ERCP、腹部术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 1-抗胰蛋白酶缺乏症 特发性,先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室） 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） 感染性(柯萨奇病毒，
2、腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征),可诱发急性胰腺炎的药物,1类：高发 硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等2类：次高发 利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素等多见于用药最初的2个月内，与剂量无关,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性体征,急性胰腺炎 的发病机制,胰酶自身消化学说,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,补体 激活凝血-
3、纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,急性胰腺炎 的血清酶学、CRP 检查与病情判断,血清淀粉酶在起病后612h开始上升，48h开始下降，持续35天 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参考 血清淀粉酶
4、活性高低与病情严重程度不呈相关性 患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症,血清淀粉酶,血清脂肪酶在发病后2472h开始上升，持续710天，特异性也较强 血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性已经降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高 血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈相关性,血清脂肪酶,血清标志物推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死 动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良,血清CRP,
5、急性胰腺炎的 影像学诊断,B 超,发病初期2448h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病 但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断,CT分级,A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,胰腺肿大,胰周渗出,MAP,SAP,胰腺假性囊肿,AP分 级,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测,局部并发症,急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺
6、脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,AP病程的分期,早期 （急性期） 2周内 主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护 中期 （演进期） 24周 主要表
7、现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治 后期 （感染期） 4周后 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰） 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）外科学分会胰腺外科学组,急性胰腺炎诊断流程,严重度评估,即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分 合并器官衰竭 72
8、h后CRP150mg /L 并持续增高 改良Marshall评分2 分,APACHE 评分标准 与国际接轨,APACHE 评分标准（续）,A+B+C评分8为SAP,CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,改良的CT严重指数（MCTSI),胰腺炎性反应分级为： 正常胰腺( 0 分) 胰腺 胰周炎性改变( 2 分) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分) 胰腺坏死分级： 无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围30%( 2 分) 坏死范围 30%( 4 分) 胰腺外并发症： 胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分) 评分4 分可诊断为MSAP 或SAP,改良Marshall
9、评分,急性胰腺炎处理原则,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动 高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等 酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、Vit B12 药源性AP：停用可疑药物+常规治疗 不明原因AP：寻找病因,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。 MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术 坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐4周后手术）,胆源型胰腺炎的治疗基本共识,胆源型胰腺炎的各指南推荐,SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机 MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗） 胆囊结石+轻
10、症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术 坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。合并有急性胆管炎的AP：入院24h内行RCP+EST+ENBD 大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCP。 无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行MRCP 或内镜超声检查（EUS）。 在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂，以预防ERCP术后并发重症胰腺炎。伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻,消化 学会,外科学会,美国胃肠学会,中西医结合学会,急诊 学会,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,高脂血症性急性胰腺炎
11、,需要短时间降低甘油三酯水平 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗：小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注血脂吸附、血浆置换快速降脂,常规治疗发病初期,纠正水、电解质紊乱支持治疗防止局部及全身并发症,血常规 尿常规 粪隐血 肾功能 肝功能 血糖 血清电解质 （尤其血钙） 血气分析,目的,血压 心电监护 胸片 中心静脉压 24h尿量 24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监护点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评 估 严 重 程 度 和 预 后,依病情做相应选择相应检查及监护点
12、,上述治疗非绝对必需， 应视具体情况而选择,常规：禁食 胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者 抑制胰酶、蛋白酶 解痉止痛：疼痛剧烈者 液体复苏：早期很重要 器官功能维持 营养支持治疗 抗感染 并发症的处理,非手术治疗,危重：密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分。,早期液体复苏,立即开始（3-6h） 控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常）监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、混合静脉血氧饱和度（SvO2） 首选：乳酸林格氏液 需快速复苏者：可选用代血浆 评估：入院6h、之后的24-48h内,毛细血管渗漏综合征,全身炎症反应综合征,抑制胰腺外分泌,生长抑素
13、、奥曲肽：强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 抑制胆囊收缩 降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效,生长抑素与奥曲肽的比较,作用强弱,不及奥曲肽,强,奥曲肽,奥曲肽对Oddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一。 有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。 重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于Oddis括约肌的压力 建议：对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素, 而不选择奥曲肽。,生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h我院常用方法：脾胃科：6
14、mg/250ml，取10ml负荷，维持24h（0.25mg/h）普外科：6mg/50ml，取2ml负荷，维持12h（0.5mg/h）奥曲肽：100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,是否稳定？,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,是否过快？,质子泵抑制剂（PPI）H2-R拮抗剂作用： 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡主张短期用,抑制胰腺外分泌,蛋白酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效乌司他丁：10万IU 静滴，q8h（ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ） 加贝酯：300mg，静滴，qd（ S
15、AP： 600mg，静滴，qd ）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,2013急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调 钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd 镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd酗酒者易见低镁血症注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测 钾：见尿补钾 钠：依具体情况适当补充 氯：依具体情况适当补充,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,哌替啶： 急性
16、胰腺炎（）对奥狄氏括约肌无明显影响妊娠可用肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） 代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫 曲马多： 急性胰腺炎（） 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合 对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。,镇 痛,止 吐,常用：昂丹司琼4-8mg，静推/静滴，qd,AP抗生素的使用,5个不同学会的指南有不同的观点 已达成共识： 胆源性胰腺炎：应使用 急性胰腺炎继发感染：应使用 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率 存在争议： 重症胰腺炎是否应预防感染？仅外科学会认为高危人群需要 是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态,抗生素的使用,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。不建议预防性使用抗生素 胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素 一旦感染应尽早经验治疗 AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障,
