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1、,产后出血的预防及处理,产后出血的定义,WHO定义： 产后24小时内出血 500ml FIGO定义： 早期产后出血：分娩24小时以内，阴道分娩出血 500ml，剖宫产分娩1000ml。 晚期产后出血：分娩24小时后至产后6周。,中国定义：同FIGO 无论定义如何，短时间内出血 500 ml都是一个重要的预警信号，应迅速查找原因，积极治疗。,产后出血的病因（4T）,产后出血高危因素,产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期,疤痕子宫与产科疾病,前置胎盘胎盘粘连、植入 凶险型前置胎盘再次剖宫产率增加术中盆腔脏器损伤产后出血率及出血量显著增加疤痕处妊娠,姜百灵
2、,张方芳,瘢痕子宫再次妊娠前置胎盘危险程度分析.中国医药导刊,2013,15（19）,凶险性前置胎盘,前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘位于前壁,发生胎盘植入的危险约为50%。 主要强调的是，胎盘位于前壁，瘢痕部位的植入。,产后出血预防 积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素 早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后按摩子宫； 产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱； 观察子宫收缩和出血量。,产后出血预防早期评估,太多教训：早期不重视、盲目乐观、无经验、反复观察 产科医生/助产士能够做的是早期评估 出血量精确估计 PPH四大常见原因？出血为主的羊
3、栓？不全子宫破裂？ 初始治疗措施的效应 目前病情？重要器官受损程度？ 单纯出血（可逆）？走向DIC （不可逆） 自我能力的评估抢救水平？血源？相关物品？,产后出血预防及时干预,药物 双手按压子宫（内或外） 宫腔内球囊压迫止血 使用抗休克衣治疗休克或转运到三级医院或者等待手术 开腹手术使用B-Lynch或者Cho 技术压迫缝合子宫,按摩子宫,按压宫底，压出积血 一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上 一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁 持续15分钟 温热盐水按摩子宫 导尿,分娩后止血的机制是肌肉收缩导致子宫血管闭塞，所谓的“活韧带”,产后出血最常见、最重要的原因是子宫收缩不良,应用宫缩剂,
4、缩宫素 卡贝缩宫素 米索前列醇 卡前列甲酯栓 卡前列素氨丁三醇,缩宫素,能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。 用药后35分钟起效，半衰期为1015分钟，作用时间0.5小时。1040u+NS500ml静脉点滴，避免直接静脉注射。24小时内用量不超过60u。 宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。 大剂量使用应注意尿量。,对心血管的影响,大剂量静脉应用时可因直接扩血管作用，使动脉压明显下降，静注大剂量缩宫素可造成严重低血压，甚至心跳骤停。 由于反射性心动过速，使心排血量代偿性增加，血压可在数分钟内恢复稳定。 产妇在使用大剂量缩宫素的
5、同时，亦可见药物导致的抗利尿作用，此时病人如输液过多，则可出现低血钠体征常与游离水的潴留有关。严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡(天然的缩宫素较人工合成的更具有血管升压素样活性）。,卡贝缩宫素,合成的长效缩宫素衍生物，半衰期为40分钟，需要与体内受体结合 臀肌注或静脉给药2min内生效 单剂静滴卡贝缩宫素其缩宫作用相当于16小时静滴缩宫素 阴道分娩或剖宫产预防性使用卡贝缩宫素，减少PPH，安全指标与缩宫素类似 单剂量静脉注射100 ug （1ml/支，缓慢地在1分钟内一次性给予）,米索前列醇,前列腺素 E1类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸，增加子宫平滑肌的节律收缩作用。
6、 5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于缩宫素。 给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇400-1000g口服，最大剂量1800g/日。,卡前列甲酯栓,即15甲基PGF2甲酯。 半衰期30分钟、栓剂、通过粘膜吸收入血 对子宫平滑肌有很强的收缩作用。直肠给药可使子宫处于收缩状态达2小时。 卡孕栓也作用于胃肠道平滑肌蠕动，缩短术后排气时间，降低术后腹胀发生率。 减少宫颈胶原纤维含量，使宫颈软化。 剂量和使用方法 胎儿娩出后，卡孕栓1.0mg, 直肠、阴道给药。 间隔10-15分钟，再次给药。,18,卡前列素氨丁三
7、醇,为前列腺素F2衍生物(15-甲基FG F2) 引起全子宫协调有力的收缩 用法为250ug(1支)，深部肌内注射或子宫肌层注射 3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h 必要时重复使用，总量不超过2000g(8支) 副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等,针对宫缩乏力性产后出血，卡前列素氨丁三醇能有效减少术中和术后出血量，降低产后出血发生率。 当一种宫缩剂效果不好时，应立即改换其他宫缩剂，不要反复使用同一种宫缩剂，因为反复使用既无效又会引起副作用。 当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差。 针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊水过多），卡前
8、列素氨丁三醇推荐作为一线预防用药。,卡前列素氨丁三醇,HemabateTM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别 名：甲基前列素15-甲基PGF2,20,强有力子宫收缩药物,药代动力学,结合 与平滑肌细胞上PGs受体结合 相对结合力与天然PGF2相似 起效时间：2-3分钟，30分钟达到顶峰 作用持续时间：2小时 代谢：主要在肝脏代谢 排泄：肾脏排泄,作用机制引起的子宫收缩特点,PGF2,子宫平滑肌强而有力地收缩,Ca+载体,抑制腺苷酸环化酶,子宫平滑肌协调地收缩,作为Ca+载体、抑制腺苷酸环化酶引起子宫强有力的收缩 刺激缝隙连接形成促进子宫协调收缩,刺激缝隙连接形成,欣母沛用法,起始剂量：250g
9、 （1ml） 起效时间：2-3min 注射部位：自然分娩：深部肌肉/宫体/宫颈剖宫产：子宫肌层 用药间隔：间隔15分钟，可多次注射根据病情决定 总剂量不得超过2mg（8支）,欣母沛1984年上市 为全球各国产后出血指南权威推荐,产后出血预防与处理指南（2014）2006年ACOG产后出血防治指南2009年SOCG产后出血防治指南2009年RCOG产后出血防治指南2012年WHO产后出血防治指南2012年FIGO产后出血防治指南,个人使用欣母沛的体会及建议,产后出血高危产妇：建议产后预防用药（胎儿娩出立即使用，包括阴道分娩及剖宫产），效果明显优于治疗用药 预警线：尽快使用 宫缩乏力出血：最适合使
10、用 缩宫素效果不佳：抓紧改用 疗效不理想：寻找原因、进一步处理,子宫压迫缝合,填塞宫腔,指证：子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连，对于凝血功能障碍者可为下一步改善凝血机制而提供时间。 禁忌：生殖道裂伤或胎盘残留。 产妇取膀胱截石位，留置导尿。 轻度麻醉或镇痛下检查有无产道裂伤及胎盘残留，清理宫腔血块，按摩子宫促其收缩，然后行宫腔填塞。 备足血液和凝血因子 建立良好静脉通路，监测产妇生命体征及尿量，精确估计出血量 超声检查宫腔内情况及时发现的隐匿性出血。 宫缩剂和止血药应同时作为辅助治疗。,宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满，使宫腔内压力高于动脉压。在没有裂伤的情况下，由于宫腔内填塞压力大于动脉压而
11、使动脉出血停止或减少。 填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。 胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。 通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用,填纱布条,一手在腹部固定宫底，用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，警惕内松外紧，宫腔内出血而无阴道流血的假象，严密观察生命体征。 需要注意 纱布填塞必须将宫腔填紧，速度要快； 纱布吸血，当我们意识到继续出血时为时已晚； 不易立即判断治疗是否有效； 难以判断宫
12、腔是否填紧，尤其是纱布吸血后影响填塞效果； 有裂伤和感染的危险；纱布取出时较困难 因此此方法不是理想的选择,宫腔填塞水囊压迫,采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1条，丝线结扎手套口，另取一缝制好无菌纱垫(厚4层，大小为18cm18cm) ，将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱垫包裹手套外部，不影响手套膨胀为准。将制备水囊送入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150300l，尿管尾端结扎。,避孕套导管,这种方法来源于孟加拉国，是用无菌橡胶导管插入避孕套做成球囊装置来填塞宫腔。 将无菌导管插入避孕套内，避孕套口处用线扎紧。将避孕套置入宫腔，根据需要经导管向套内
13、注生理盐水250500ml，当出血停止时，将导管末端折起并扎紧。 阴道内填塞纱布卷，根据阴道出血量判断是否有效，有报道称用此方法治疗产后出血23例均取得成功。,Bakri 紧急填塞球囊导管 (SOS Bakri Tamponade Balloon Catheter),宫腔填塞有时宫腔积血不能及时发现，在取出填塞物时有可能需要外科处理。Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置，硅胶球囊可用于压迫宫壁止血，导管前端有开口可监测宫腔内出血。也很容易取放。,应用指征：当有保守治疗产后出血的指征时，Bakri 紧急填塞球囊导管可以临时控制或减少出血，但应同时监测动脉出血、子宫乏力性出血和DIC
14、的征象。 禁忌症：需要外科探查或血管栓塞治疗的动脉出血；应该子宫切除的病例；阴道、宫颈、子宫的化脓性感染；未经治疗的子宫畸形。,经阴放置,经阴放置时，大致估计宫腔容量 宫内无胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤 在未放置前插尿管以搜集和检测尿量。 超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫，确保整个球囊通过了宫颈内口， 注入无菌生理盐水250-300ml，不能用空气或二氧化碳 适当牵拉球囊以保证与组织的接触，球囊的末端固定 在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷,剖宫产时，确定宫腔内无胎盘残留、动脉出血或裂伤 从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔，末端放入宫颈，通过阴道牵拉末端使球囊底部压迫于宫颈内口，常规关闭子宫切口
15、，注意不要刺破球囊。末端固定，阴道内填塞纱布卷。,剖宫产放置,监护：末端引流口接引流袋以监测宫腔内出血，冲洗引流管内的凝血块以保持通畅，持续监护病人的生命体征及尿量。 取出：最长的放置时间是24小时，取出阴道内的填塞物，放出球囊内的液体，轻轻将球囊取出，持续监护病人的子宫出血。,填塞后管理,填塞后管理,所有病人要严密观察生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。 持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩； 预防性应用广谱抗生素。 8-48小时取出宫腔填塞物，抽出前做好输血准备，应用宫缩剂。 慢慢放出球囊内液体后再取出球囊，纱布条也应慢慢取出
16、，以减少再次出血的危险。,B-Lynch缝合技术 在产后出血中的应用评价,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher B-Lynch在1997年首次报道控制产后出血的缝线方法。 B-Lynch缝合本身不难，只需要很少的专业知识，但跟其他外科手术一样，它不是没有风险，而这些风险几乎总是由于技术差导致的，所以相关的培训具有重要的作用。 该技术改变了产科界在药物不能控制的产后出血处理方面的观念,历史,1989年在Milton Keynes 医院试用于一位大量产后出血却拒绝切除子宫的患者，结果成功保留子宫。 1997年在首次报道的5个难治性产后出血病例(3例剖宫产，2例阴道分娩)中均达到了迅速止血和保留子宫的目的，在随访中也未见并发症，并均在以后成功再次生育。 至今B-Lynch缝合术仍然未见有严重的副作用及产妇死亡报道 B-Lynch 医生推出他的手术方法，从做第一个病例到发表文章有十年时间，也仅仅做了5 个病例，足见其严谨的治学态度。 当我们选择改良术式时，也需要有足够的临床实践来证实其有效性和安全性。,
