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1、中心静脉置管术,历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年 Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson 介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV,概 念,中心静脉置管术是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输液途径，为各种治疗提供直接便利途径。同时是重症病房、大手术和救治危重病人不可缺少的手段。,适应症
2、,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术g.其它（各种介入治疗）,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断 急救a. 放置起搏器电极b 急救用药,相对禁忌症,血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 不合作，燥动不安病人,特别提醒注意,危重病人 急性左心衰 肝病病人 血小板减少者
3、肝素化及凝血机制异常者,穿刺置管途径,常用 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 可选用 贵要静脉 颈外静脉,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉 前外方，右侧较左侧粗直，故为首选,选择RIJV穿刺优于LIJV,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,穿刺方法： 1.前路法 2.后路法 3.中路法 前路法及后路法相比不易定位、动脉损伤机会高，故临床较少应用。,
4、中路法： 定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指(约35cm) b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端,中路优势,此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少。 此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。, 操作方法,物品准备 a.静脉穿刺包 b.深静脉套管 c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d.肝素稀释液:（肝素1520mg 加入100ml生理盐水中）或（肝素1/4支加入
5、250ml生理盐水中）,体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 消毒、铺巾局麻定位 a. 0.5% lidocaine 34mlb.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管，深度因人而异，摄片为准。,固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行, 注意事项,进针深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿,掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置
6、管长度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节,颈内静脉置管适应症,成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉 严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、
7、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形，然后向内下跨越前斜角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,周围解剖关系,前方:锁骨 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧） 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一 肋和前斜角肌之间。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路锁骨上径路,穿刺方法 一、锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 皮肤消毒：按胸部手术
8、要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,穿刺： 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连接注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈2530，进针35cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘,锁骨下进路发展,锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中、外1/3交点处下缘，锁骨下1 cm。 锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下1 2cm。,进针方向：指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,
9、穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。,推荐方法,体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高 穿刺点：锁骨中点下缘下方约1cm，偏外侧1cm处 方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处 操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针、行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。 置管深度 ：以1215cm为佳。太短则易滑脱 偏内导管不易通过，偏外穿刺不易成功,锁骨下进路锁骨下静脉置管建
10、议,严重肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节,锁骨下静脉置管适应症,成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进 路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路,二、锁骨上径路不常用,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.52cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股
11、静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,股静脉解剖,技术要点,病人体位：仰卧下肢外展外旋3045 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1 2cm 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度2 5cm 穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血,经皮股静脉穿刺置管优缺点,适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径,安全问题,注意事项,1、选择穿刺途径：参考病情及禁忌症左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右
12、侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。2、定位准确：医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。股静脉穿刺不建议麻醉针探查。,注意事项,3、判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。 可以接输液判断。 4、插入导引钢丝：“J”形导引钢丝的弯曲方向尽
13、量与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。,注意事项,5、导管留置的管理：导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔13d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的
14、成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。 穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤。增加置管难度。 穿刺空针应用肝素盐水冲洗以防血液在导管内凝固。 固定导管时要牢固,常见并发症及处理,1.气胸,是较常见并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。如积气量多，可以吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又增加，或反复吸引胸腔内积气排除不尽，应做胸腔引流。及早摄片加以证实，以便及时处理。,2.血胸,穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸
15、膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拔出导管，并做胸腔穿刺引流，同时积极止血治疗。,3.血肿,由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较高，应立即拔出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。,4.创伤性动静脉瘘,反复多次穿刺后动静脉均有漏口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，避免重复穿刺。,5.神经损伤,损伤臂丛神经时，患者出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。,6.胸导管损伤,进行左侧锁骨下静脉或颈内
16、静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点漏出清亮的淋巴液。此时应立即拔出导管。如发生乳糜胸，应立即放置胸腔引流管。,7.空气栓塞,在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是高半卧位的患者，容易发生空气栓塞。患者应取头低位穿刺，插管时不要大幅度呼吸，多可避免空气栓塞发生。,8.血栓形成和栓塞,主要发生于长期置管和全静脉营养的患者，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水封管。,9.感染,导管留置期间无菌护理十分重要，一般每23天更换一次敷料。如患者出现不能解释的寒战、高热、白细胞升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，做导管尖端及血液的细菌培养，并同时应用抗生素。只要严格无菌操作，一般不会发生感染。,为了减少或预防静脉置管感染，采取的措施包括：操作者严格无菌技术，执行洗手制度；插入插入导管前使患者头部转为背向穿刺点，保持穿刺部位不受污染；每天更换敷料的同时用75%的乙醇消毒导管入口，保持敷料清洁干燥，出汗多的患者应该勤更换；抽取血标本后的肝素帽应立即更换，连续输液者每天更换一次输液器，三通接头也要每天更换一次。,
