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1、复 合 麻 醉 (combined anesthesia or balanced anesthesia),概述 复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉方法、药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件的麻醉方式。,广义的复合麻醉应包含： 1全身麻醉的复合应用； 2全身麻醉与非全麻的复合应用； 3局部麻醉间的复合应用。,狭义复合麻醉的概念 亦称平衡麻醉，是指两种以上全麻药或麻醉技术先后或同时并用的麻醉方法，以达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉,一、静吸复合全麻 指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。由于静脉麻醉药具有起效快和
2、对呼吸道无刺激等特点，故常用于诱导麻醉；而吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻的维持。在全麻的维持中，为了增强麻醉效果，减少每种麻醉药的用量，可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药，也可辅以阿片类镇痛药、镇静催眠药和肌松药。,1、麻醉诱导 静脉诱导法 静麻-镇痛药-肌松药 常用 吸入诱导法 小儿 静吸诱导法,2、麻醉维持 吸入麻醉 N2O(50-70%)+ISO(1MAC) 静脉复合麻醉 复合液 氯胺酮 芬太尼等 静吸复合麻醉 静脉主,吸入辅，吸入主，静脉辅,3、注意事项 药理作用特点,适应证,禁忌证 存在吸入全麻和静脉全麻并发症 气管内插管 严密监测，注意个性化原则,二、
3、全凭静脉麻醉 全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia ,TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对患者实施麻醉的方法。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物,表13-2复合麻醉药,1、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用 特点: 价格低廉、操作方便、 血流动力学影响轻微 主要脏器影响很小， 苏醒快、平顺 抗心律失常,应用方法： 用静脉麻醉药如thiopental sodiun和去极化肌松药诱导后，持续静滴1%procaine复合液维持麻醉。Procaine复合液由1%procaine、肌松药如琥珀胆碱（succinylchol
4、ine）和镇静镇痛药如哌替啶（pethidine）、芬太尼（fentanyl）、地西泮（diazepam）或羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,gamma OH）组合而成,注意事项： 术中知晓 中毒反应 高铁血红蛋白血症 亚甲蓝 1mg.kg-1 易出现恶心、呕吐,禁忌证： 窦房结功能障碍 房室传导阻滞 严重心肌功能抑制 中度以上肝脏功能障碍 液体入量需严格限制者 静脉穿刺困难者,2、氯胺酮静脉复合麻醉 多用于小儿，可不插管 体表麻醉 休克和老年危重病人 支气管哮喘病人,方法： 用ketamine或其他静脉麻醉药诱导后，持续给予ketamine，并辅以镇静催眠药维持麻醉。常
5、用的方法有：与gamma OH复合：静注gamma OH后，再分次静注ketamine或持续静滴0.1%ketamine；与diazepam复合：先静注或持续静滴ketamine。,禁忌症： (1)高血压患者 (2)脑血管意外及颅内压升高的患者及颅内手术 (3)心脏疾病患者和心功能不全者 (4)精神病患者,3、芬太尼静脉复合麻醉 用静脉麻醉药使病人进入深睡眠后，给予肌松药及fentanyl 5g10g/kg，气管插管后静滴或间断注射fentanyl，多以30g50g/kg的使用总量为宜。多用于心血管手术麻醉,注意： (1)术中呼吸抑制 (2)术后延迟性呼吸抑制 (3)血压降低 (4)胸壁肌肉强
6、直,4、丙泊酚/瑞芬太尼复合麻醉： 瑞芬是超短效阿片激动剂，时-量相关半衰期短，持续输注停药后药物消除快，丙泊酚/瑞芬太尼复合麻醉患者术中镇痛满意，麻醉易于调节，术后苏醒迅速。药物经微量泵持续泵入或靶泵（TCI）输入。但应注意心率慢和胸壁肌僵等缺点，注意术后替代性镇痛。,5、神经安定镇痛麻醉 1单位氟芬合剂含氟哌啶（droperidol）5mg和fentanyl 0.1mg。按0.05单位/kg的诱导量分23次缓慢静注，术中间隔3060min追加0.51单位，但droperidol的总量不宜超过20mg25mg。,适应证： 强化、清醒插管,全麻与非全麻的复合 主要是全身麻醉与局部浸润麻醉、神经
7、阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合应用。,一、优点： (1)完善效果，安全性高 (2)消除恐惧及紧张 (3)减少各自用药，减轻毒副作用和不良反应 (4)减少全麻药，苏醒快、恢复快 (5)可免用或少用肌松药 (6)保留硬外导管，术后镇痛,二、方法 (1)硬外吸入全麻 (2)硬外静脉全麻,局部麻醉间的联合应用 腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）,一、腰麻的优点和缺点 (1)腰麻的优点 成功率高 起效快 肌松完全,(2)腰麻的缺点 一般为单次用药，作用时间有限。 可控性较差，阻滞平面不够，只有复合全麻。 血流动力学（如血压和心输出量）变化快、幅度大。,二、硬膜外阻滞的优缺点 (1)硬膜外阻滞的优点 可控
8、性好，穿刺点可依据手术部位选择，可根据手术时间任意延长麻醉时间。 血流动力学变化较腰麻轻微。 可行术后硬膜外镇痛。,(2)硬膜外阻滞的缺点 用药量大，易引起局麻药中毒。 起效慢。 肌松效果不如腰麻。 有一定的失败率。,三、CSEA的优点 SA的优缺点恰是CEA的不足与长处。由于在SA同时兼用CEA，使硬膜外腔中局麻药浓度高于脑脊液中局麻药的浓度，硬膜外腔中的局麻药可以不断地向蛛网膜下腔中扩散，使脑脊液中局麻药的浓度得以保持，而获得持久的如同SA的麻醉效果。因此，为取得良好的麻醉效果，在CSEA麻醉中，必须及时补充EA用药。,CSEA可充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，从而使CSEA具有麻醉药
9、用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，减少麻醉中使用升压药的机会，手术时间不受限制，减少了SA后头痛的发生率，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率等优点。CSEA主要适用于中下腹以下的各种手术。CSEN可充分发挥CSEA的优点，应大力推广。,四、CSEA的方法 1.二点法(double-segment technique，DST)：是最常用的方法(86.3%)，EA穿刺点依手术部位而定，SA选用L34，先行硬膜外置管，再行SA。,2.一点法(single-segment technique，SST)于L3-4或L2-3先行硬膜外置管，退出EA针，于原点行SA。也可不
10、退EA针，将SA针沿EA针刺入行SA。而后再退出SA针、EA针。,由于联合针(combined spinal and epidural needle，CSEN)的逐渐完善，CSEN行CSEA的临床应用逐渐广泛，称为联合针法：于L3-4刺入EA针达硬膜外腔，再将SA针通过EA针刺入蛛网膜下腔行SA，取出SA针，EA针旋转90度或180度后置入硬膜外导管，预防导管误入蛛网膜下腔。,局麻药SA用药量约为单纯SA时的2/34/5，对其麻醉不足部分用EA补充。常用的SA药为重比重液：0.5%布比卡因或111液(1%地卡因1ml、3%麻黄碱1ml、10%葡萄糖1ml)，轻比重液为0.2%地卡因或0.15%
11、布比卡因；EA用药常采用0.25%地卡因-1%利多卡因，或0.25%0.375%布比卡因和1%利多卡因混合液。,五、CSEA的管理 CSEA安全且效果好，关键在于SA用药量的掌握和适时补充EA用药。SA应根据手术部位、病人情况、手术时间选择局麻药的种类和剂量，例如在子宫切除术中，对老年人、肥胖者，SA用药量应适当减少，使SA平面不超过T10，其不足部分用EA注药量来调节，且术中应及时补充EA用药，保持持续的腹肌松弛、肠管安静，术中注意补充液体，保持血压、脉搏平稳。,若手术时间短或SA平面已足够手术要求，无须再用EA时，也应于手术结束前，从硬膜外导管注入生理盐水1020ml，以降低SA后头痛发生
12、率。在CSEA操作中若出现腰骶神经刺激症状者，术毕前硬膜外腔注入地塞米松5mg或留置硬膜外导管，术后备用，用以预防治疗可能发生的腰腿部感觉、运动障碍及灼痛等。剖宫产手术要求SA麻醉腰骶神经，EA麻醉胸神经，采用两点法更为合理。,六、CSEA的合并症 CSEA的合并症少，从理论上讲，SA、EA的合并症，CSEA均有可能出现。,1.头痛 单纯SA后头痛发生率较高，而在CSEA中SA后头痛发生率却极低，其原因可能与术中及时补充EA药液，使硬膜外腔处于正压，减少脑脊液外流，同时又采用了综合预防措施如SA针均为7号或5号细长针，采用B-D公司生产的CSEN，术中术后注意液体补充，术后去枕平卧，术后均采用
13、硬膜外止痛等有关。,2.导管误入蛛网膜下腔 原因可能与硬膜外针过深、硬膜外导管较硬有关。可改为连续SA法完成手术，术毕将硬膜外导管留入硬膜外腔(用注射器连接硬膜外导管，边回抽边退管，待无脑脊液抽出时，停止拔管并向管中注入生理盐水10ml，再回抽仍无回流，固定导管带回病室，术后留置23天，无头痛发生时再将导管拔出。,3.术后严重呼吸抑制，呼吸抑制时间长，可能与较多吗啡经SA针孔进入脑脊液中排出缓慢有关。,七、CSEA二种操作法的优缺点 二点法中用SA麻醉腰骶神经，再用EA麻醉胸神经，使机体有一代偿过程和输液时间，对血液动力学影响最小，且可获得局麻药用量小、麻醉充分、肌松好、牵拉反应少等优点；,主
14、要缺点是二个穿刺点，增加了局部损伤，本法最适用于剖宫产、肾切除及腰椎管手术等。,熟悉几个概念：,1.麻醉前给药（premedication）指病人进入手术室前应用的药物。手术前夜常用苯巴比妥或地西泮（安定）使病人消除紧张情绪。次晨再服地西泮使短暂缺失记忆。注射阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支气管分泌所致的吸入性肺炎，并防止反射性心律失常。,2.基础麻醉（basal anesthesia）进入手术室前给予大剂量催眠药，如巴比妥类等，使达深睡状态，在此基础上进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。常用于小儿。,3.诱导麻醉（induction of anestesia）应用诱导期短
15、的硫喷妥钠或氧化亚氮，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，然后改用他药维持麻醉。,4.合用肌松药在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类，以满足手术时肌肉松弛的要求。,5.低温麻醉（hypothermal anesthesia）合用氯丙嗪使体温在物理降温时下降至较低水平（2830），降低心、脑等生命器官的耗氧量，以便于截止血流，进行心脏直视手术。,6.控制性降压（controlled hypotension）加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度适时下降，并抬高手术部位，以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。,7.神经安定镇痛术（neuroleptanalgesia）常用氟哌
16、利多及芬太尼按50：1制成的合剂作静脉注射，使患者达到意识朦胧，自主动作停止，痛觉消失，适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉（neuroleptanaesthesia）。,介绍几种特殊的 复合麻醉：,1、小儿气管异物是临床常见的急诊手术，常合并呼吸困难。因而 保证呼吸道通畅，术中良好镇静镇痛，防止患儿呛咳屏气，缺氧及二氧化碳蓄积尤为重要。基局麻药仅限于声门内外和咽喉粘膜表面，因此下颌、声门暴露困难，而且术中反复气管镜检查常出现喉水肿，喉痉挛，支气管痉挛。不便于通气和异物的取出。术中亦不能消除挣扎屏气及强烈的心血管反应。患儿表现为血压升高，心率增快，严重时紫绀和血氧饱和度下降等急性呼衰体征。增加了术中呼吸循环管理的难度和危险。,
