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1、中枢神经系统感染 （Infections of the Central Nervous System）,河北医科大学第三临床 医学院神经病学教研室 李育臣,概 述,中枢神经系统感染系指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,中枢神经系统感染性疾病的分类,根据感染部位： （1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 （2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 （3）脑膜脑炎,中枢神经系统感染途径,（1）血行感染 （2）直接感染 （3）逆行感染,单纯疱疹病毒性脑炎 （herpes simplex virus encep
2、halitis, HSE）,单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害，因此，单纯疱疹病毒性脑炎又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,病因与发病机制 Etiology and Pathogenesis,HSV为一种嗜神经DNA病毒，分为型和型，HSV型引起HSE约占90左右，HSV型感染多见于新生儿、产妇等。HSV引起口腔、呼吸道感染，病毒沿三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节，经嗅球和嗅束侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎。,病理Pathology,（1）大脑半
3、球弥漫性病变，两侧常不对称，以颞叶内侧面、扣带回、海马回、岛叶受累最显著。 （2）急性期特征性改变：脑实质出血性坏死灶，神经细胞核内可见嗜酸性的Cowdry A型包涵体。 （3）镜下可见神经元和胶质细胞坏死、软化、出血，血管壁变性坏死，血管周围淋巴细胞、浆细胞侵润。 （4）急性期后神经胶质细胞增生，脑组织萎缩。,Cowdry A型包涵体：包涵体红染，占据细胞核的大部分，与核膜之间有一窄的空晕，核仁被挤在一边，染色质沉积在核膜内缘，核膜增厚。 HE1000,临床表现Clinical Manifestations,1.起病：多急性起病，亦有亚急性、慢性或复发病例。 2.症状 （1）体温可高达384
4、0，持续一周左右。 （2）一般神经系统症状：头痛头晕、恶心呕吐、脑膜刺激征。 （3）精神症状突出：人格改变、反应迟钝、情感淡漠、表情呆滞、木僵缄默、各种幻觉、恐惧等。,临床特点 Clinical Features,（4）癫痫发作，甚至癫痫持续状态。 （5）意识障碍：意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态等。 （6）神经系统局灶症状：偏瘫、偏盲、失语、颅神经症状、共济失调等。 （7）约1/4有口唇皮肤粘膜疱疹史。 3.病程：长短不一，一般为数日至12个月。,辅助检查Investigations,1.血常规和血沉：白细胞和中性粒细胞增高，血沉加快。 2.脑脊液常规、生化：压力正常或增高，白细胞数轻
5、、中度增加，以淋巴或单核占优势，可出现红细胞，有时脑脊液黄变；蛋白质轻、中度增高，糖与氯化物多正常。 3.脑电图（Electroencephalogram）：弥漫性高波幅慢波，单或双侧颞、额区异常，甚至出现颞区尖波、棘波。,辅助检查 Investigations,4.头部CT：CT可出现颞、额叶低密度灶，出血性坏死时，其间可见高密度影。病灶周边可见不规则线状强化影。 5.头部MRI：颞、额叶长T1、长T2信号。 6.特殊检查 （1）HSV病理病原学检测 脑组织活检神经细胞核内嗜酸性包涵体，电镜下发现HSV颗粒。 脑活检组织或脑脊液作HSV分离。,辅助检查 Investigations,脑脊液H
6、SV-DNA测定：用聚合酶链反应法（polymerase chain reaction, PCR），对前病毒或潜伏期低复制的病毒特异性DNA片段进行扩增检测，用于HSE早期快速诊断。 脑脊液HSV抗原测定：用免疫荧光染色法（Immunofluoresence staining），敏感性80，特异性95。发病初期甚至发病23h即可阳性。 。 （2）HSV特异性抗体测定：用ELISA法，敏感性90，特异性80。,诊断Diagnosis,（1）起病急，病情重，发热等感染征象突出。 （2）口唇、皮肤黏膜疱疹。 （3）脑实质损害：精神症状、癫痫、意识障碍。 （4）脑脊液常规生化：病毒感染特点。 （5）脑
7、电图弥漫性异常（颞、额区为主）。 （6）头颅CT或MRI发现额颞叶病灶。 （7）特异性抗病毒药物治疗有效。 （8）血及脑脊液病毒学及免疫学检查阳性结果。,鉴别诊断 Differential diagnosis,（1）颞叶脓肿或肿物 （2）化脓性脑膜炎 （3）急性炎性脱髓鞘性脑病 （4）带状疱疹病毒性脑炎 （5）肠道病毒性脑炎 （6）巨细胞病毒性脑炎,治疗Management,1.治疗原则：不可逆脑损伤前及早防治。 2.药物治疗 （1）病因治疗：抗病毒化学药物治疗阿昔洛韦（Acyclovir）：1530mg/(kg.d), 分三次静滴，1421d。刚昔洛韦（Ganciclovir）：510mg/
8、(kg.d), 1014d，ivgtt。 （2）免疫治疗干扰素转移因子肾上腺皮质激素 3. 全身支持治疗 4. 对症治疗,化脓性脑膜炎 （purulent meningitis）,化脓性脑膜炎是有化脓性细菌引起的脑膜化脓性炎症。 Etiology and Pathogenesis 1.常见致病菌：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌。 2.主要传播途径：血行播散，局部病灶扩散，细菌直接侵入，医源性感染。,Pathology1.肉眼：大脑表面血管扩张充血，并有大量脓性渗出物覆盖。 2.镜下：大量多形核白细胞及纤维素渗出。,Clinical Manifestations1.一般症状：起病急
9、骤，畏寒发热，周身不适。 2.神经系统表现：头痛呕吐，精神症状，癫痫发作，意识障碍，脑膜刺激征阳性。 3.皮肤改变：淤点、淤斑等。,Investigations 1.血常规：白细胞增多，中性粒细胞比例上升；血沉快。 2.脑脊液：压力高，外观脓性，白细胞增多，中性粒细胞为主，蛋白含量高，糖和氯化物降低；IgM、IgA明显增高；细菌学检测查出病原菌。 3.影像学检查：脑沟、脑裂、脑池、蛛网膜下腔CT呈高密度，MRI呈短T1长T2信号。,Diagnosis1.有局灶或全身化脓性感染病史。 2.急性起病，出现发热、头痛、呕吐、抽搐、脑膜刺激征等。 3.脑弥散性症状和或局灶症状。 4.脑脊液常规生化出现
10、化脑特征，细菌学检查阳性发现。,Differential diagnosis1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.真菌性脑膜炎（新形隐球菌脑膜炎）,Management1.抗菌治疗：抗菌素。 2.加强护理对症治疗。,结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis, TBM),结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的软脑膜和脊髓膜的慢性纤维素渗出性炎症。是最常见的神经系统结核病。,Etiology and Pathogenesis,结核杆菌感染。感染途径：1.经血行播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后，大量结核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎；2.脊柱结核，病灶直接延
11、及软膜，形成结核性脑脊髓膜炎。,Pathology,1.肉眼：软脑膜增厚，有灰白色渗出物，可与脑神经形成粘连。 2.镜下：软膜、蛛网膜下腔有纤维素渗出、小结核结节和干酪样坏死等。,Clinical Manifestations,1.一般症状：低热、食欲不振、轻微头痛、恶心、乏力等。 2.神经系统症状： （1）脑膜刺激征。 （2）脑神经病损：动眼、外展神经等麻痹。 （3）脑实质病损：精神症状、癫痫发作、意识障碍、肢体瘫痪等。 （4）颅内压增高。 （5）脊髓损伤。,Investigations,1.血常规：白细胞轻度增高或正常，血沉增快。 2.脑脊液检测：压力增高，黄变，静置后薄膜形成，淋巴细胞增
12、多；蛋白中度升高（12g/L），糖及氯化物下降；抗酸杆菌染色：可找到结核杆菌，但阳性率较低；细菌培养发现结核菌为诊断结核性脑膜炎的金标准，但阳性率较低。 3.影像学检查：CT扫描见脑池、脑裂、脑沟密度增高；MRI见上述部位及结核瘤中心呈长T1和长T2异常信号。,Diagnosis,（1）有结核病病史或接触史。 （2）急性或亚急性起病，结核中毒症状。 （3）脑膜刺激征阳性伴颅内压增高或神经系统局灶体征。 （4）脑脊液结核特征性改变。 （5）CT、MRI有相应部位异常所见。,Differential diagnosis,1.隐球菌性脑膜炎。 2.囊虫性脑膜炎。 3.病毒性脑膜炎。,Manageme
13、nt,1.治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。 2.抗结核药物治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。疗程12个月以上。 3.糖皮质激素：适应症病情重，颅压高，脑疝形成，椎管阻塞，抗痨后病情加重，合并结核瘤。 4.鞘内注射：用于重症患者。脑脊液压力高者慎用。 5.支持及对症治疗,新型隐球菌脑膜炎 （cryptococcosis）,本病是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重，病死率高，临床易误诊为结核性脑膜炎。,Pathogenesis,新型隐球菌广泛分布于水果、奶类、土壤、植物、草类，以及鸽粪和其它鸟类的粪便中，经皮肤粘膜、上呼吸道、胃肠道等途径入血侵入体
14、内，在免疫力低下时致病。,Pathology,（1）肉眼所见：脑膜广泛增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟脑池见肉芽肿、结节、脓肿，蛛网膜下腔胶样渗出物，脑室扩大。 （2）镜下所见：脑膜淋巴细胞、单核细胞侵润，脑膜、脑池、脑室和脑实质内可见大量隐球菌。,隐球菌呈大小不等的球体成堆出现，可见有芽孢。,脑组织内成团的新型隐球菌性病灶 HE200,Clinicai manifestations,（1）起病隐袭，进展缓慢。不规则低热，间歇性头痛，症状进行性加重。 （2）免疫功能低下者可急性发病，发热、头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征，精神症状，局灶神经体征。 （3）颅内压增高症状和体征。 （4）
15、脑底部蛛网膜粘连，脑积水。,Investigations,（1）脑脊液常规生化：压力增高，轻-中度淋巴细胞增多，蛋白高，糖低。 （2）墨汁染色：脑脊液离心沉淀涂片墨汁染色寻找隐球菌。 （3）脑脊液细胞学检测：脑脊液MGG染色检测隐球菌。 （4）细菌培养：采集标本（脑脊液、血、尿、便、唾液、骨髓等）进行真菌培养。 （5）影像学检测：头颅CT、MRI检测肉芽肿、软化灶及梗阻性脑积水。 （6）拍肺部X线片。,新型隐球菌脑膜炎脑脊液墨汁染色发现大量隐球菌,Diagnosis and differential diagnosis,诊断： （1）具有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史。 （2）慢性
16、隐袭病程。 （3）脑膜炎的症状和体征。 （4）脑脊液检查发现隐球菌。 鉴别诊断： （1）结核性脑膜炎。 （2）化脓性脑膜炎。,Management,（1）抗真菌治疗： a. 两性霉素B b. 氟康唑（大扶康） c. 5-氟胞嘧啶 （2）对症及全身支持治疗。,朊蛋白病 （Prion disease）,朊蛋白病是一组由变异朊蛋白引起的可传递的神经系统变性疾病。又称朊病毒病或蛋白粒子病。主要包括CJD、GSS、kuru及FFI。朊蛋白病共同特点：多中年以上发病；神经+精神症状；进展迅速；预后不良；病理改变主要是海绵状变性；实验动物可以传递。,Creutzfeldt-Jakob病,Creutzfeldt-Jakob病（CJD）又称皮质-纹状体-脊髓变性（corticostriatospinal degeneration），是最常见的人类朊蛋白病，病变主要累及皮质、基底节和脊髓。病因：致病因子为朊蛋白。病理：脑呈海绵状改变，皮质、基底节和脊髓萎缩变性。显微镜下可见神经元缺失、星形细胞增生、细胞胞浆中空泡形成，感染组织内异常朊蛋白淀粉样斑块。,
