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1、2018/9/21,1,产科出血疾病及护理,2018/9/21,2,2018/9/21,3,2018/9/21,4,前言,产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因 可能发生在产前如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后如宫缩乏力和产道损伤等 妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率,2018/9/21,5,一、产前出血,从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂“见红” 种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血前置胎盘 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离胎盘早剥,2018/9/21,6,前置胎盘,定义： 胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。,2018/9/21,7,前置胎盘,典
2、型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血” 时间：第一次出血平均在2732周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。 特征： 无诱因、无痛性阴道出血 常反复出现 也可以发生大量出血。 原因：,2018/9/21,8,前置胎盘,高危因素： 35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等 诊断： 症状 影像学检查： 腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法 慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！,2018/9/21,9,前置胎盘,处理： 不同情况： 胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征： 胎儿相对成熟、临产后、胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠： 不同方法：,2018/9/21,10,前置胎盘,期待疗法：
3、 在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。 绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、 终止妊娠： 剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式阴道分娩：,2018/9/21,11,胎盘早剥,定义： 正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。 发生率：520/1000 (平均1/200） 病因： 血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关 脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等,2018/9/21,12,胎盘早剥,临床表现：不尽相同 出血：,2018/9/21,13,胎盘早剥,根据出血特点可分为： 显性出血：80，表现阴道出血，易于发现。 隐性： 出血起自胎盘中央
4、，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。 混合性：,2018/9/21,14,胎盘早剥,根据病情轻重： 轻型： 显性出血为主，出血量较多，暗红 无腹痛或轻微 子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛 胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫 剥离面积通常不超过1/3,2018/9/21,15,胎盘早剥,根据病情轻重： 重型： 主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象 阴道出血无或少 多见于重度PIH或长期慢性高血压病史 检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显后壁胎盘；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。 剥离面积大,2018/9/21,16,胎盘早剥,辅助检
5、查： B超： 胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬 确诊率25 B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！ 实验室检查： 了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。,2018/9/21,17,胎盘早剥,处理： 纠正休克： 积极补充血容量是抢救成功的关键！ 保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。 纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫 处理合并症,2018/9/21,18,胎盘早剥,及时终止妊娠： 考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等 剖宫产： 胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩 对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常 阴道分娩： 早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等 人工破膜的意义
6、：,2018/9/21,19,二、产后出血,是产科出血死亡的主要原因（80） 是降低孕产妇死亡率的关键 定义： 胎儿娩出后24小时内出血500 要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50） 发生率：25,2018/9/21,20,导致产后出血的原因,4 T： Tone（张力）70：子宫收缩乏力 Trauma（损伤）20：软产道损伤 Tissue（组织）10：胎盘残留、粘连植入等 Thrombin（凝血酶）1：各种凝血功能障碍,2018/9/21,21,宫缩乏力,诱因： 全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等 局部因素： 子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇）
7、子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等 胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥 膀胱直肠过度充盈：,2018/9/21,22,宫缩乏力,临床表现： 出血特点： 胎盘娩出后，阴道出血阵发增多， 血色暗红， 子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软， 压迫子宫血流如注并有血凝块排出。 阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量积血！,2018/9/21,23,宫缩乏力,处理： 补充血容量 止血： （1）按摩子宫 双手按压,2018/9/21,24,宫缩乏力,（2）正确使用宫缩剂： 麦角新碱 0.2mg im，（高血压心脏病慎用） 催产素1
8、020u iv/iv drip 米索前列醇 （3）宫腔填塞： （4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉栓塞,2018/9/21,25,胎盘滞留,处理： 阴道检查或宫腔检查 清除残留组织 手取 警惕粘连/植入,2018/9/21,26,软产道损伤,会阴和阴道损伤 I度：/II度：/III度： 初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力 修复： 宫颈损伤 胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤 小裂伤位于宫颈前后唇常无出血 严重出血：3点9点处小动脉损伤,2018/9/21,27,产后出血的评估和诊断,检测出血量 估测量与实际出血量有很大差异 称重法/容积法/面积法（10x10cm10ml） 鉴别出血原因 各
9、种出血的特点 预防 加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程 处理；抗休克+针对性治疗,2018/9/21,28,（1）生命体征的监测 （2）迅速建立静脉通路 （3）合血、配血 （4）氧气吸入、保暖 （5）备皮、导尿 （6）病情观察：腹痛、面色,1.急救配合,2018/9/21,29,一、紧急护理 (1) 嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况 (2) 迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。 (3) 遵医嘱应用止血药或宫缩剂。,2018/9/21,30,(4)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低死亡率有重要意义。 (5)密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作。 二、心理护理,2018/9/21,31,2018/9/21,32,下课了,
