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1、心肺脑复苏,CPCR,北京协和医院急诊科 王仲 W,死亡,临床死亡 标志呼吸心搏停止 特点可逆 生物学死亡 标志脑死亡 特点不可逆 临床死亡向生物学死亡发展,心跳骤停,1975年，世界卫生组织：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。 1980年，美国心脏病协会： 冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,心脏骤停后的机体变化,血流停滞 氧游离基清除障碍 内皮细胞损伤、血栓形成 红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚 脑灌
2、注功能丧失,在灌注时的钙离子反常,正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1 激活磷脂酶A2 膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏 产生花生四烯酸等生物活性物质 使血小板激活 干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定 游离钙使脑血管痉挛,e,裂解细胞膜 分解蛋白质 降解DNA,再灌注时的氧反常,黄嘌呤、次黄嘌呤,e,烟酰嘌呤二核苷酸,黄嘌呤脱氢酶,黄嘌呤氧化酶,还原烟酰嘌呤二核苷酸,e,O2,O2-, H2O2, OH-,抑制滑面内质网重吸收钙 增强花生四烯酸代谢 裂解腺粒体和溶酶体,时间就是生命,早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间,各脏器对无氧缺血的耐受
3、能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断： 10秒 脑氧储备耗尽 20-30秒 脑电活动消失 4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时 脑组织均匀性溶解,定义,心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法 目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,
4、复苏发展简史,1947年美国Claud Beek首次报道电击除颤成功 1958年美国Peter Safar发明口对口人工呼吸 1960年William Kouwenhoven发表心脏按压文章 1985年7月由CPR变为CPCR,复苏发展简史,圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年） 金匦要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”,心跳骤停的常见病因,心跳骤停的心电图分型,心室颤动 在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。 心脏电机械分离 常是心脏处于“极度
5、泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力 心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线,心肺复苏术 BLS 与 ALS,BLS vs ALS,BLS A 气道(Airway) B 呼吸(Breathing) C 循环(Circulation) D 除颤(Defibrillation),ALS A 气道(Airway) B 呼吸(Breathing) C 循环(Circulation) D 鉴别(Differential diagnosis),基础生命支持BLS,非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好 目前国际上普遍采用的手法是根据年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经
6、历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准 年第五次国际心肺复苏会议仍然推荐按照英文字母、的顺序进行：A-气道(Airway)；呼吸支持(Breathing)；循环支持(Circulation)。,病人心跳呼吸停止时的表现,意识突然丧失； 大动脉搏动摸不到； 面色苍白或转为紫绀； 部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。,判断病人有无意识,轻摇病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名,呼救！,将病人放置适当体位,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,昏迷体位 适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人
7、。,畅通呼吸道A,气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,仰头举颏法 仰头抬颈法 仰头拉颌法：下颌与耳垂连线和地面垂直。,判断呼吸B,在确信呼吸道已经畅通后，应立即判断病人是否有呼吸。,方法：维持气道开放位置，抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部，眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音,判断心跳是否停止,经口对口人工呼吸两次，如病人仍处于昏迷状态，应立即判断病人心跳是否已经停止。,在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉 可用食指及中指指尖先触及气管正中
8、部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,口对口人工呼吸,在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行； 抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔; 抢救开始时先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。,吹气,每次吹气时间为1-1.5秒 吹气量800-1200毫升 成人吹气频率为12次/分,儿童15次/分， 婴儿20次/分,口对口或口对鼻通气的作用原理,空气中氧含量为21% 呼出气中氧含量约为16-18% 吹气时潮气量较正常大(正常的1-2倍，大于800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上,循环支持又称人工循
9、环，是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，在经动脉供给全身主要脏器，以维持重要器官的功能。,C-循环支持,胸泵学说,心泵学说,闭胸心脏按压的操作要领,为了与开胸心脏按压相区别，现将胸外心脏按压称为闭胸心脏按压。闭胸心脏按压的操作步骤如下： 患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间;,按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下 1/3,定位方法：抢救者以患者下方的手食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处 即胸骨下切迹,当触摸不到颈动脉搏动，说明心跳已经停止，应立即进行闭胸心脏按压。,抢救者体
10、位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位;,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方，将位于患者上方的手的掌根紧挨另一手的食指放在患者胸骨上，再将掌根重叠放于另一手手背上，手指翘起脱离胸壁，也可采用两手手指交叉抬手指。抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压。,按压深度 4-5公分 按压频率 100次/分,按压与放松时间大致相等,闭胸心脏按压的注意事项及常见错误,闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。 按压部位不正确。 抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达
11、不到4-5公分。 冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。,首先判断昏倒伤病员的意识情况 如昏倒伤病员呼之不应、意识丧失，应立即呼救,单人心肺复苏的操作要领,如能触及颈动脉搏动，表明心脏尚未停止跳动，可仅做人工呼吸,10-12次/分； 如颈动脉无搏动，说明心脏已停止跳动，应立即在正确定位下做闭胸心脏按压；,每作15次按压，再作 2次人工呼吸，如此反复进行，直到协助抢救者赶来；,抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔 4-5分钟检查一次，检查时间不要超过5秒； 如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺
12、复苏。,双人心肺复苏的抢救要领,双人心肺复苏是指两人同时进行徒手心肺复苏，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。此法既可由专业医务人员进行，也可由非专业人员进行,双人心肺复苏时两名抢救者必须配合默契，吹气必须在心脏按压的松弛时间内完成。 按压频率为100次/分，按压与呼吸比例为15:2负责人工呼吸者除进行吹气外还要负责触摸颈动脉，以判断按压是否有效和患者是否恢复自主循环和呼吸。当心脏按压者疲劳时两者应互换位置。心脏按压停止时间不得超过5秒钟。,（1） 方法： a) 将按压器固定在病人胸部正中，即：按压器中心位于乳头连线的中点 b) 操作者双手握持按压器，向下垂直按压。 c) 按压频率为100
13、次/分。按压深度为3.85.0厘米 d) 按压后向正上方拉起 （2） 并发症及注意 a) 此设备的有效性上有争议 b) 文献报道出现肋骨骨折的机率将徒手闭胸心脏按压高 应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折,（1） 器材 a) 萨勃心肺复苏机 b) 0.20.4公斤压力氧气源 （2） 使用方法 a) 连接气源 b) 从病人身体的任何一侧将复苏机插入病人身体下方 c) 安放机器时应同时进行徒手心脏按压和人工气道建立或面罩通气 d) 将复苏机的按压棒固定在病人胸骨中、下1/3交界处 e) 如使用人工通气，将气体导管连接到病人的人工气道，或面罩 f) 按15的顺序打开各个开关（开关功能见图 2） （
14、3） 并发症及注意事项 a) 应根据病人的胸廓前后径调节按压深度。按压过深可造成肋骨骨折，按压过浅不能达到有效循环。 b) 有效按压的判断：1.心电监护显示规律心电活动；2.可触及随按压出现的大动脉搏动 c) 关闭复苏器时应当按51的顺序关闭各个开关 d) 应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折,进一步生命支持,BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸,气管内插管,目的： 可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸 为机械通气提供管路 可实现气道内给药,
15、开胸心肺复苏的指征及方法,指征： 经适当的短暂体外心肺复苏后，仍不能产生人工的颈或股动脉搏动，无自主循环恢复 胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿不能胸外按压者。 胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸。 心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科手术后的病人 由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的， 且血流动力学较胸外CPR为佳 当心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时， 或为慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症患者不作开胸CPR,非同步直流电除颤,心跳骤停的流行病学研究显示，80%左右的心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，故目前临床
16、上有人主张一旦发现心跳骤停，即应行盲目电除颤 除颤使用能量越小对心肌的损害也越小， 如能量超过400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间 最新的除颤器采用双向波电流，其使用能量为150焦尔,影响除颤效果的因素,除颤时间 电极位置及大小 电能及胸阻抗 除颤波型,操作过程,除颤前予以溴苄胺 5-10mg/Kg或利多卡因1-2mg/Kg体重，以提高室颤阈值 将适量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水纱布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数并开始充电 用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻 充电至所需能量后两手同时按压放电开关。 一般首次能量给予200焦耳，第一次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300焦耳， 如再不成功或复颤，能量可增至360焦耳， 这是目前公认的最大除颤能量。两次除颤之间充电约需10秒，应利用此时间继续A、B、C。 并根据需要给予复苏药物及液体 如室颤为细颤，除颤前应予以0.1%肾上腺素1ml， 使之转为粗颤再行电除颤。,
