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1、,尿 路 感 染 (urinary tract infection),流行病学 发病率约占人口的2； 女性居多，未婚少女2，已婚妇女5，孕妇7； 老年女性、 男性尿路感染率10。,概 述,概 述,定义,广义,微生物侵入尿路引起的 尿路炎症,狭义,细菌侵入尿路引起的 尿路炎症,概 述,尿路感染,上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎nephropyelitis）,下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis）,分类,最常见为肠道革兰阴性杆菌 其中大肠杆菌约70，变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌，葡萄球菌） 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿
2、路结石患者。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌，称为混合感染。,病 因,感染途径,上行感染（多 见）,严重 尿路阻塞,机体免疫力 低下,血行感染（少见）,防御机制,尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌,男性排尿时前列腺液有杀菌作用,尿路粘膜可分泌IgG、IgA,尿液含高浓度尿酸和有机酸，pH值低,易感原因,泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅,尿路器械的使用,尿道口周围的炎性病灶,机体抵抗能力下降,遗传因素致尿道粘膜防御能力下降,致病力,细菌的吸附能力是重要的致病力,致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感,急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起,临床表现,病 案 一,某患者，女，29岁，因
3、尿频、尿急、尿痛2天就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平稳，心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规正常，尿常规示白细胞/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?,？,病 案 二,某患者，女，58岁，因发热、腰痛1天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温38.5，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞升高，尿常规示白细胞5-6/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?,？,尿常规： 尿蛋白（-）或
4、（） 尿沉渣WBC，白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断 尿RBC。,实验室检查,白细胞尿（脓尿） 指清洁尿标本沉渣的WBC5个HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。,实验室检查,尿感诊断的确立，主要靠尿细菌检查,膀胱穿刺尿定性培养结果可靠。 清洁中段尿，导尿均不能避免污染，故临床上清洁中段尿作尿细菌定量培养。,实验室检查,尿细菌学检查,尿细菌定量培养 尿含菌量105ml为有意义菌尿，常为尿感。 两次中段尿培均为105ml，且为同一菌种，可诊断尿感。 尿含菌量104105ml可疑菌尿需复查 尿含菌量38，有明显的肋
5、脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌多为肾盂肾炎。 临床表现不典型，以下尿路症状群为主诉者，先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。,诊 断,定位诊断,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征,治 疗,选药原则,未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药,膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。,治 疗,见效：治疗后复查细菌尿阴转；,失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。,疗效判断,治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次
6、， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染,治 疗,疗效判断,单剂疗法： SMZ 0.4x6#顿服 or 氧氟沙星0.2x3#顿服,三日疗法： SMZ 0.8Bid x3d or氧氟沙星0.2Bid X3d,疗程结束 复查尿细菌定量培养 复诊 1周后,初诊,治 疗,急性 膀胱炎,复 诊,尿培 阴性,无尿 路刺 激征,说明细菌性膀胱炎已治愈，1月后复诊一次,尿培 阳性,为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎， 应予14天抗菌药物的常规疗程,尿培阳性,症状性肾盂肾炎,感染性尿道综合症,非感染性尿道综合征,白细胞尿,尿培阴性,白细胞尿,无细菌尿,无白细胞尿,14天抗菌药 物常规疗程 后仍有菌尿 选敏
7、感药物 最大剂量口 服6周 同时作IVP,有刺 激征,治 疗,急性 肾盂肾炎,轻型 口服有效抗菌药物14天疗程，72小时显效， 若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。,较严重者 庆大霉素或妥布霉素或头孢噻肟钠或头孢唑啉钠Q8himiv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共2周。,重症：致病菌多为耐药G-杆菌。常用下列抗菌素： 半合成广谱青霉素：如哌拉西林3.0 ivgtt Q6h 氨基糖苷黄抗生素：妥布霉素庆大1.7mg ivgtt Q8h 第三代头孢菌素类：头孢曲松钠10 ivgtt Ql2h、头孢哌酮钠20 ivgtt Q8h 疑为G球菌可用氯苄西林 3
8、0mgkg ivgtt Q6h,治 疗,急性 肾盂肾炎,治 疗,再发性 尿路感染,分为复发和重新感染，常再发者应 考虑长程抑菌疗法作预防性治疗,妊娠期尿路感染： 积极治疗，选用毒性较小的抗生素。四环素、氯霉素不宜用，慎用诺酮类、复方磺胺甲唑、氨基糖苷类。,男性尿路感染： 50岁以后，尿感治疗方法同复杂尿感 50岁以前男性少见，常伴细菌性前列腺炎，用SMZ1218 W疗程，或环丙沙星0.25 Bid 1218W，再发者重复上述治疗，或延长疗程低剂量抑菌疗法。,治 疗,特殊类型 尿路感染,治 疗,特殊类型 尿路感染,留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。 若无尿
9、感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。,无症状性细菌尿 非妊娠妇女，一般不予治疗，妊娠妇女必须治疗； 学龄前儿童的无症状细菌尿，予以治疗 ； 老年人不予治疗，因治疗与否与寿命无关； 尿路有复杂情况者，一般不予治疗，因常不能根治 。,治 疗,特殊类型 尿路感染,并 发 症,肾乳头坏死 肾周脓肿,预 后,急性非复杂性尿感，治愈率90 急性复杂性尿感治愈率低 复杂性尿感可迁延为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水，勤排尿；(23小时尿1次) 注意局部卫生 尽量避免使用尿路器械 膀胱输尿管反流者，养成二次排尿习惯 与性生活有关的反复发作的尿感，于性 交后即排尿，服一次抗菌药物预防。,总 结,思 考 题,1. 如何诊断尿路感染?,2. 膀胱炎与肾盂肾炎治疗 方案有何不同?,思 考 题,3.再发性尿路感染与慢性肾盂肾炎如何鉴别？ 4.真性细菌尿的定义是什么？细菌尿的假阳性与 假阴性各见于哪些情况？,思 考 题,5病案分析：某患者，女，58岁，因发热、腰痛3天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温39.5，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞120109，尿常规示白细胞9-/HP，余正常。该病例最可能的诊断是什么?需进一步作哪些检查？请制定治疗方案。,
