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1、人工气道管理及新进展,南充市中心医院 急诊科 陈清秀,人工气道定义,目的与方法,常见并发症,气道分泌物的吸引,人工气道的湿化,意外脱管的处理,主 要 内 容,气道生理功能,通气及呼吸调节. 清洁,加湿和调温调节. 免疫:非特异性，特异性(体液，细胞). 防御性咳嗽和屏气反射.,气道的临床解剖,鼻 咽 喉 气管食管,Nose,Larynx,Trachea,Esophagus,pharynx,头颈部矢状剖面图,声门,颈部气管78个， (一般6以上才有切开的机会)位于颈前正中， 其长度及位置深浅与头位有关。 -后仰提高,气管环,颈部气管,气管软骨环马蹄形，1220个，占气管周径2/3，缺口向后，为
2、膜性组织，占周径1/3。,气管环,隆突,膜部,纤维镜下气管腔像,建立人工气道的目的,改善通气、纠正缺氧 解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物,人工气道与机械通气有什么关系？ 概念、目的、方法等有区别,人工气道技术分类,紧急人工气道技术 非紧急人工气道技术,人工气道与气管插管概念的区别,概念： （1）人工气道： 为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接. （2）气管插管： 将合适的导管插入气管内的操作. 人工气道范畴大于气管插管,紧急人工气道技术分类,大致可分为： 确定性 和 非确定性 紧急人工气道技术 （1）确定性:指能保证可靠、有效的通气 并 适宜长时间使
3、用 （2）非确定性:则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握,常见非确定性紧急人工气道技术,1手法开放,常用提颏和双手抬颌法,2.口咽和鼻咽通气管：,3手法清理气道：,4面罩加简易呼吸器：,5喉罩：,6气管食管联合通气管：,常见确定性紧急人工气道技术,1经口气管插管术 2经鼻气管插管 3逆行气管插管术 4环甲膜切开术 5环甲膜气管穿刺扩张造口置管术 6纤维支气管镜引导气管插管 7. 气管切开造口术,气管插管是建立人工通气道的可靠径路,气管插管作用： 任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 消除气管、支气管内分泌物、异物或脓血 防止呕吐
4、物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药,人工气道最基本的要求,定位 通畅性 封闭性,建立人工气道的常用方法,简易人工气道 气管插管 气管切开,建立人工气道的方法,简易人工气道： 口咽通气管 鼻咽通气管,目的：解除上呼吸道梗阻,手法清理气道,气道梗塞急救法,多发生于儿童,异物堵塞气管时，可有憋气、 声嘶、,面色苍白或青紫、呼吸困难、甚至窒息,气道完全梗阻,不能说话 不能呼吸 不能咳嗽 呼吸窘迫手法,气道梗阻急救管理,气道梗塞急救法,1.海氏手法（腹部冲击法）,imlich法原理,抬高膈肌 肺内气体排出 人工咳嗽 异物排出,imlich法并发症,1、胸腹内脏损伤 2、胃内容物反流、误吸 注意
5、：婴儿禁用,胸部冲击手法,胸部冲击手法,胸部冲击手法,妊娠晚期妇女 过度肥胖 胸骨的中点,婴幼儿异物梗阻,1、背部拍击 2、胸部冲击法,婴幼儿异物梗阻,1、脸朝下，托下颌，头低于躯干 2、肩胛骨联线中点背部拍击 3、转身仰卧，低于躯干 4、胸部冲击,简易人工呼吸器与面罩加压给氧,概述,简易人工呼吸器是一种人工呼吸辅助装置。与口对口呼吸比较，供氧浓度高，且操作简便。可以取代人工呼吸，减轻施救者的疲劳，更可避免医务人员与患者之间的交叉感染。 尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态，避免低氧血症。,简易呼吸器的组成,单向阀,安全阀,气囊/球
6、体,储气阀,储气袋,氧气连接管,进气阀,呼气阀,目的： 维持和增加机体通气量。 纠正危害生命的低氧血症。,适应症,心肺复苏 各种疾病所致的呼吸抑制 气管插管高浓度给氧，插管后检验插管位置 呼吸机出现故障时断开呼吸机用于辅助通气,操作方法,将病人仰卧，去枕、头后仰。开放气道，清除异物。必要时插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。,操作方法,2.使用合适的面罩，将面罩扣住口鼻，单人时使用EC手法。 EC手法：左手拇指食指形成C型，中指、无名指、小指构成E型，按住面罩,单 手 E C,操作方法,挤压气球频率（呼吸频率） 成人：1215次/分 小孩：1420次/分 婴儿：3540次/分,如何判断正常换气
7、,扩张不良原因：,密闭不良。 气道阻塞。 压力不足（可关闭减压阀）。,注意事项,1.呼吸器连接是否正确。 2.气道开放是否有效。 3.面罩大小是否合适，确保紧贴不漏气。 4.操作均匀，注意挤压的节律性。 5.注意观察有无发绀，适当的呼吸频率。鸭嘴阀是否正常工作。 6.持续加压大于两分钟应放置胃管，排除胃内积气。 7.病人有自主呼吸时，应与其同步。 8.做好解释工作。,环甲膜穿刺,一、上呼吸道梗阻现场急救 二、用物：注射针头（套管针）、连接器、供氧装置、气管切开包、呼吸机,环甲膜穿刺,环甲膜穿刺,穿刺点 甲状软骨和环状软骨之间 并发症 喉水肿 声带损伤 声门狭窄,建立人工气道的方法,气管插管：
8、适应症 严重低氧或高碳酸血症 气道分泌过多 上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘,喉 部,描绘图,实体图,物品的准备： （简易人工呼吸器 、负压吸引器）,插管前的准备,插管前的准备,病人的准备：,头部垫枕位,去枕位,反复强调气管插管前的预处理 包括： 增加氧储备 适当镇静或镇痛，减轻刺激反应 心血管突发事件的预处理,插管前的准备,机器端（近端） 15mm 22mm,充气阀,病人端（远端）,弯曲度半径 1216cm,充气指示球,套囊,Murphy孔,斜面 388,开口 向左,横截面圆形,Murphy孔面积 管腔横截面80,可能是一个缺点！,厚度约 1mm,充气管,无孔者为 Magill型导管,放射
9、显影线,气管导管的标记要求,从远及近： 经口、经鼻、经口/鼻使用字样 导管内径mm数标定的导管编号 ID6.0mm必须标记其外径 生产商或商标 F-29或Z-79 I.T.字样 距离病人端的长度标记（cm） 一次性使用的警告字样 两端或全长预置放射显影线标志 个别有其他标记： 套囊上端黑色环线帮助确定导管进入声门的最大长度,通常声门的 最佳位置,气管导管的编号,Magil分类法： 0（婴儿）10号（大体积成人） 法制(F)分类法： 气管导管的外径(mm)3F编号 或 ID4+2F号 气管导管的内径ID（mm）编号： 2mm10mm，间隔o.5mm,不同导管,分肺通气导管,螺旋钢丝导管,无套囊监
10、测导管,喉狭窄导管,呼吸道4条轴线,口轴 咽轴 喉轴 气管轴,第五条轴线 气管插管轴,喉镜将舌体 压向口底形成,妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治 疗成败的关键之一。,合适的气管导管位置是保证临床抢救、机械 通气的基础；是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。,气管插管是临床抢救时应用最普遍的人工气 道建立技术。,人工气道的建立,缺 点,绕过上气道。 气道的保护能力 气道的自净能力,人工气道的优缺点,人工气道以声门为界分为： 上呼吸道人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 下呼吸道人工气道 气管内插管 气管切开置管,人工气道的分类,气管插管位置的确定,气道内 -看：胸部起伏 腹部变化。呼气时人工气道内
11、有雾形成。监测生命体征，SpO2 、肤色 -听：听诊胸部和腹部。 主气道内 -双肺呼吸动度，呼吸音是否对称一致。 主气道内的位置：隆突上方2-3cm,？,？,插管的途径,经口、经鼻两种途经 经口： 易操作 易移位 72小时（不绝对） 难护理（口腔）,经鼻： 易耐受、固定、便于口腔护理 操作不易 鼻出血 鼻窦炎,插管的途径,气管导管位置的确定,一般估计： 经口插管 （222）cm 经鼻插管 （272）cm 儿童 12 cm +（年龄/2）,金标准：胸片、气管镜,建立人工气道的方法,气管切开 适应症： 无法进行气管插管 需长时间机械通气 需长时间保留人工气道 一般不能首选气管切开,建立人工气道的方
12、法,气管切开 优点： 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 可进食？ 可发音,准备物品： 气管切开包、肩垫、气管切开套管 吸引物品、纱布等,开窗式发音气管套管,普通气管套管,带吸引装置的可冲洗切开套管,穿刺扩张置管,气管插管及气管套管的种类,型号大小的选择 成人：7.5号（插管） 8-8.5号（切开） 口径过小：阻力大、引流难、漏气 口径过大：组织损伤 套管过短：脱位,气管插管及气管套管的种类,高压气囊 低压气囊 （理想的气囊压力 20-30mmHg）,人工气道的固定,经口插管的固定： 强调牙垫 经鼻插管的固定： 气管切开置管的固定： 强调一个手指、两条带子和打死结 专用胶布固定效果较好,导
13、管 固 定 的 问 题,气管切开专用,改良导管固定法,人工气道的建立后的监测,基本监测： 生命体征 胸部物理检查 呼吸系统：呼吸困难 缺氧的表现 床旁仪器监测： ECG SaO2 EtCO2 实验室检查： Xray ,人工气道的并发症,插管期间的并发症 1. 时间过长3min 缺氧、抽搐、心跳停止 2. 插入食道 3. 插入右主支气管 4. 鼻出血 5. 自行拔管,人工气道的并发症与处理,口腔感染 切口出血、感染 气道粘膜的损伤 气管狭窄 气道出血 鼻窦炎 肺炎,声嘶、声带水肿 纵膈气肿 皮下气肿 气管食管瘘 脱位 气道阻塞 漏气,人工气道的并发症与处理,气囊压力（20-30mmHg） 合适的
14、插管深度 （隆突上3-5cm）,气囊压力监测仪,问题：常用的气管导管定位方法有哪些？,气囊的管理进展,气囊的类型: 低容积高压气囊 高容积低压气囊 等压气囊 气囊充气: 最小漏气技术 - - “最小封闭压力” 气囊放气: 不需常规放气 充气 非常规性放气、压力和导管的调整十分必要,人工气道的护理,气道管理有许多共同的特点， 更应当有“个体化措施”,气道内分泌物的吸引,吸痰管外径： 小于导管内径1/2为好 长度： （切开 30cm 、 插管45cm） 个别需达到50cm以上 无菌 时间15s 但不是绝对的，关键是气流变化 氧储备 强调给足氧气,吸 引,各地有不同的材料 操作流程也不尽相同 大致分
15、为：开放式吸引、密闭式吸引 绝大多数实施开放式吸引,适时吸痰而非定时吸痰,临床使用一次性吸痰三通管也可达到密闭效果,雾化吸入、翻身拍背、吸痰,吸痰前后给予高浓度氧气或纯氧吸入15min 吸痰前评估病人缺氧的耐受性,单人操作吸痰前吸纯氧吸入12,双人操作用简易呼吸气囊在氧流量68/min下鼓肺12min,可有效预防缺氧。 若要气囊放气,应先行吸引口咽部分泌物,放掉气囊内气后,更换吸痰管再吸引气管内分泌物。,密 闭 式 吸 引,在ARDS时主张采用这种概念 肺保护通气策略 实际上密闭式吸痰管预防VAP作用有限 2005年有研究认为达不到减少VAP作用 经济成本管理上也没有多少优势,正确吸痰方法,1
16、、适时吸痰 ，协助翻身排背 2、严格无菌操作，防止加重感染。 3、吸痰时动作要轻、稳、准、快 4、吸引压力适当（多 200 cmH2O） 5、注意氧储备，防止低氧血症。 6、注意观察R、P、BP、SPO2的变化。,强 调 洗 手,多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播 尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除,吸痰个体化问题典型,吸痰前必须了解病人采用什么样的人工气道有的放矢地选择吸痰管 大致了解病人粘膜情况耐受负压程度 了解通气模式与参数决定是否采用封闭式吸痰方法，PEEP值高低与肺复张的频度 判断气囊上集聚液体的多少与黏度决定是否采取释放气囊方法来冲出黏液 （因为该技术有一些关键性的小技巧，必须2-3人熟练配合才能完成）,
