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1、曲 秀 芬哈尔滨医科大学附属第一医院,无创心电学指标预测猝死的价值,猝死,弗拉明翰前瞻性研究,心律失常,非心律失常,VT 62%,Bradycardia 17%,Torsades de Pointes 13%,Primary VF 8%,心律失常猝死的基本原因,？,无创心电学技术,心性猝死,Heart Rhythm. 2008;5(10):e1-21. Circulation. 2008;118(14):1497-1518.,AHA/ACC/HRS Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Id
2、entifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death,综合各项无创技术的检测能力,BRS,LVEF,ECG,AECG,Exercise test,无创技术,预测心性猝死的无创技术,预测心性猝死的无创技术,左室射血分数 以心电图为基础的技术 QRS 宽度 QT 间期, QT 离散度， QT间期变异性 信号平均 心电图 短程心率变异性 压力感受器敏感性,以长程动态心电图为基础的技术 室早和非持续性室性心动过速 心率变异性（长程和短程） 心率震荡 运动试验/功能状态为基础的技术 运动能力 和 NYHA分级 运动后心率恢复和 恢复期室性早搏 微伏极T波
3、交替,预测心性猝死的无创技术,以心电图为基础的技术,ECG- QRS波宽度,室内或室间传导延 迟或阻滞的简单指标,测定心室激动时 间的简单方法,重复性较好, 变异率 5%,ECG- QRS 波宽度,QRS波宽度 120 ms, 左束支传导阻滞,SCD预测指标,QRS波宽度 120 ms 是ICD治疗获益重要的预测指标,1. 心室激动的非同步可以抑制心脏功能2.心室激动的缓慢传导及其相关的心室复极离散度增加可直接激发室性心律失常.,ECG- QRS 波宽度,机 制,一定数量的资料表明QRS波增宽时, SCD的风险增高,但有些资料并不一致。,不推荐QRS波时限增宽用于心衰患者SCD的危险 分层。,
4、ECG- QRS 波宽度,ECG- QT 间期和 QT 离散度,QT 间期代表心室动作电位的时程,2.QT 间期测量结果的重复性好,3.QT 间期测量受测量导联和QRS波增宽的影响,1.QT 间期延长:QT 间期 440 ms,QT 离散度是体表心电图 QT 间期的最大差值,CAMP指南认为其基础值4060ms，100ms以上或超过基础值1倍，认为是危险信号。,Padmanabhan S等观察2265例左室射血分数低于40%患者中发现，QT 间期延长的患者死亡率高.,注意 有心性猝死的患者并没有长QT综合症.,ECG- QT 间期和 QT 离散度,Am Heart J. 2003;145:13
5、2138.,Gang Y等观察有症状心衰患者，发现QT 间期延长无预后价值。,Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:394400,QT 间期变异性是QT/R-R间期的比值变化,Chevalier P等长期随访观察结果表明，心肌梗死后心性猝死和死亡率与QT 间期变异性增加有关.,ECG-QT 间期变异性,J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:227233.,QT 间期变异性阴性预测价值较低,Prog Cardiovasc Dis. 2000;42:359 384.,QT 间期延长、QT 离散度大和QT间期变异性增加是心室肌去极
6、化不稳定的指标，与自发室速、室颤、SCD风险的增加有关。,机 制,ECG- QT 间期和 QT 离散度,部分资料认为心脏复极异常和SCD的增加有关,尚不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异性对SCD进行危险分层,ECG- QT 间期和 QT 离散度,ECG- 信号平均心电图,心室晚电位是指QRS波结束后的低幅信号，经减少噪声的信号平均技术可提高增益的放大和滤波作用，并在体表心电图的记录中显示晚电位。,心室晚电位有三个时域指标: QRS 波时限低幅信号时限 QRS波终末40 ms 电压的均方根,.,中等的重复性,机 制,ECG- 心室晚电位,心梗后，梗死或瘢痕区心室肌激动传导延迟，使QRS波后
7、持续存在低幅的电活动，其与碎裂电位有关，并能成为折返的基质，与室速、室颤的发生相关。,ECG- 心室晚电位,心室晚电位不适用或少用于有左和右束支传导阻滞病人,Savard P等在一个大型的研究中发现：心肌梗死后患者 QRS 波时限延长(114 to 120 ms)和预后相关性最强. 低幅信号时限和QRS波终末40 ms 电压的均方根与心肌梗死心律失常事件不相关。,Circulation. 1997;96:202213,ECG- 心室晚电位,预测猝死或心律失常事件的灵敏度为30% -76% 但阴性预测值高，特异度超过95%。,ECG- 心室晚电位,大量结果显示晚电位可识别心梗后SCD的高危患者，
8、阴性预测值高，识别低危患者非常有效。,常规使用晚电位识别SCD高危患者的证据尚不充分。,ECG- 短程心率变异性（HRV）,记录自主呼吸或屏气时2, 5或8 min的心电图 进而评估HRV,评价指标: 1.自主呼吸时，低频与高频乘方的比值减小2.屏气时， RR间期标准差 15 ms3.低频乘方减小等为高危指标,ECG- 短程 HRV,正常人的重复性为中等 心衰患者可重复性差,ECG- 短程 HRV,机 制,短程HRV的分析能推测自主神经对心脏，尤其静息状态下的影响，这些影响在室速、室颤的病理生理发生中能起重要作用,ECG- 短程 HRV,La Rovere MT和同事在慢性心衰患者研究中发现
9、自主呼吸或屏气时8分钟静息心电图记录中低频与 高频乘方的比值减小、RR间期标准差 0为阳性,0为阴性; TS (震荡斜率) 2. 5 mm / s为阴性, 2. 5 mm / s为阳性,机制,机制不清。推测这一指标可衡量迷走神经的反应性，即室早后可引起动脉血压的轻微变化，进而引起反射性迷走神经的激活而使TO、TS指标变。,心率震荡-,主要应用于心肌梗死后研究,也用于非缺血性扩张型心肌病、慢性心衰、肥厚型心肌病和血管重建治疗的病人等研究，HRT也具有SCD预测价值,Holter - 心率震荡,测量值降低时SCD 的相对危险度增加,是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值,
10、HRT的预测价值,运动试验/功能状态- 运动后心率恢复和 恢复期室性早搏,测量运动试验停止后3060 s的心率下降值,或1 min内12次/分为异常， 或2 min内22次/分为异常， 或卧位状态18次/分为异常,在运动后最初5min 内出现的频发或严重的室性早搏为异常,心衰时交感神经过度激活，迷走神经张力的下降和死亡风险的增加有关，并使运动后心率恢复减慢。,运动后心率恢复和恢复期的室早-机制,运动后心率恢复和恢复期的室早,1 min内，心率下降12次/分时和全因死亡率的增加显著相关，阳性预测值19% ，阴性预测值95%。,在运动后最初5min 内出现的频发或严重的室性 早搏和死亡风险有关,是预测死亡的新指标,但在SCD危险分层中的价值尚未证实,运动后心率恢复和恢复期的室早,运动试验/功能状态 - T 波电交替,1994年, Rosenbaum 等首次谈及 T波电交替和增加的严重心律失常危险有关。晚近可通过Holter技术检测。,
