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1、人感染猪链球菌病的救治,邱海波 东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所,传染源与流行病学,猪链球菌II感染美国、英国、荷兰及爱尔兰有报道 1976年 我国南方流行(猪) 1995年首次证实猪链球菌II在我国存在 2000年4月陕西歧山猪中流行病猪和带菌猪是主要传染源 病死羊(?) 病猪鼻液、尿、血液、肌肉、内脏等带病原体 未经无害处理的病猪猪肉、内脏和废弃物是传播本病的主要原因,传染源与流行病学,致病菌： 猪链球菌 猪链球菌II的抗生素敏感性：青霉素和头孢菌素高度敏感，只发现对四环素耐药动物的传播途径不明确：创口(iv)、呼吸道？、消化道？,传染源与流行病学,猪链球菌II感
2、染- 病死猪解剖: 血液不凝固 气管充血，肺出血和水肿，肺内大量粉红色泡抹液体 全身淋巴结肿大 心内膜有弥散性出血 脾脏和肾脏充血、出血，体积增大，常有黑色的的梗死灶 胃和小肠哪个黏膜充血、出血或溃疡 肝脏呈暗红色、肿大 大脑充血出血,传染源与流行病学,人感染猪链球菌病 1968年荷兰首次报道，200多人感染死亡 1968-1984年荷兰30人感染 1984-1993年香港25人感染 1998年江苏25人感染，14人死亡 2003年英国、德国、新加坡、日本、克罗地亚、泰国均有病例报道职业性传染病(感染性疾病)病猪处理工人或接触过病猪肉的人群以及打猎者，食用不洁病猪肉者 传人的传播途径主要通过伤
3、口或经消化道传播,传染源与流行病学,本次流行：发病前7天内有与病死猪（羊）接触史，如宰杀、洗切、销售等, 或有食用不洁病死猪肉。伤口感染是主要的传播途径未发现人-人之间的传播,传染源与流行病学,本次流行特点：爆发与散发并存年轻、直接宰杀、潜伏期短(发病急)者，易休克死亡间接接触或食用病猪肉者，发病潜伏期长，较轻,临床表现,1. 急性起病，畏寒、发热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻、昏迷等全身中毒症状。 2. 中毒性休克综合征: 多见于直接宰杀、潜伏期短 血压下降，成人SBP 90mmHg 并迅速出现其他器官损害： (1)肾功能不全：血肌酐升高、尿少、尿闭 (2)凝血功能障碍：PT、
4、APTT、TT明显延长，FIB降低，血小板明显降低。全身瘀点、瘀斑，穿刺点出血 (3)肝功能不全：不同程度的黄疸，转氨酶和胆红素升高 (4)ARDS: 呼吸急促，紫坩和肺水肿，合并肾衰者突出 (5)栓塞: 软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽 3. 脑膜炎: 脑膜刺激征阳性，脑脊液化脓性改变，但颅内压不一定升,实验室检查,1.血常规：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。 2.电解质： 3.肝肾功能 4. DIC全套：Plt, PT, APTT, FIB, D-dimer 5.脑脊液： 6. 血气分析 7.影像学检查: 头颅和胸部 8.病源学：全血、组织液、脑脊
5、液或尸检标本等病理组织形态学： 培养和药敏PCR法：检测特有毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）,诊断标准,1. 流行病学史：发病前7天内有与病死猪（羊）接触史，如宰杀、洗切、销售等，以及食用不洁病死猪肉。 2临床表现 2.1 急性起病，畏寒、发热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻、昏迷等全身中毒症状。 2.2 中毒性休克综合征: 血压下降，成人收缩压在12 KPa（90mmHg）以下，伴有下列两项或两项以上：（1）肾功能不全；（2）凝血功能障碍；（3）肝功能不全；（4）急性呼吸窘迫综合征；（5）全身瘀点、瘀斑；（6）软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽。 2.3 脑膜
6、炎: 脑膜刺激征阳性，脑脊液化脓性改变。 2.4 血常规化验：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可以降低或正常），中性粒细胞比例升高。 3实验室检测：病例全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后，经形态学、生化反应和PCR法检测猪链球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef）鉴定，为猪链球菌。,应综合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测结果，缺乏其它明确病因的进行诊断。 1疑似病例：12.12.4 2临床诊断病例：12.2，或12.3 3实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病例中具备3者。,诊断标准,临床分型,1普通型：起病较急，临床表现为畏寒、发热、头痛、头昏、全身不
7、适、乏力、腹痛、腹泻，无休克、昏迷。外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。 2休克型：起病急骤，高热、寒战、头痛、头昏、全身不适、乏力，部分病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，皮肤出血点、淤点、淤斑，血压下降，脉压差缩小。 3脑膜炎型：起病急，发热、畏寒、全身不适、乏力、头痛、头昏、恶心、呕吐（可能为喷射性呕吐），重者可出现昏迷。皮肤没有出血点、淤点、淤斑，无休克表现。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。 4混合型：患者在中毒性休克综合征基础上，出现化脓性脑膜炎表现,治疗重点提前 暴风式炎症反应导致休克前, 阻断或遏制其发展对于已发生MODS 强化治疗和支持衰竭的多个器官,临床救治,临床救治病
8、原治疗,早期、足量使用抗生素，建议经验使用三代头孢菌素治疗头孢曲松钠，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每12小时一次。或头孢噻肟，2.0g，加入5%葡萄糖液体100ml中，静脉滴入，每8小时一次。对有病原培养报告的患者，根据药敏报告结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素，治疗三天效果不佳者，必须调整治疗。建议加用大剂量青霉素 400万单位 q8h,Prospective cohort study ICU of a tertiary hosp 406 pats included At ICU admission: Sepsis 25.9% Ssepsis 28.6%
9、 Sshock 45.6%,CCM, 2003, 31: 2742,早期休克的认识，早期治疗血容量丢失: 20%(800ml) 20cmH2O：充血性心衰,特殊监测,容量负荷试验,观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音 CVP 2-5原则 (1)测度CVP基础水平 (2)根据患者情况，10min内快速iv NS 50-200ml (3)观察患者症状、生命体征的改变 (4)观察CVP改变幅度 (25cmH2O原则) a. 5cmH2O，不能继续补液 c. 25cmH2O，等待10分钟，再次测定CVP PAWP 5-7 mmHg原则,Randomized,controll
10、ed,single center 236 Severe sepsis and septic shock Pats completed the initial 6h Control 119 Pats, EGDT 117 Pats,Rivers E. N Engl J Med 2001,345:1368,最初6h复苏目标： CVP 8-12mmHg（MV 12-15mmHg） MAP 60mmHg Urine output 0.5ml/kgh-1 SvO2 70%,Evidence,严重感染的病死率降低16%,2血管活性药物的使用 在在积极容量复苏的基础上，对血压仍无上升的患者，可以使用血管活性药
11、物。多巴胺5g/Kg.min升压效果不佳，可以继续加量至10g/Kg.min，并可加用去甲肾上腺素(1200ug/min),抗休克治疗-适当的血管活性药物,血管活性药物的选择,A. 充分液体复苏后血压和器官灌注仍不能维持，是应用血管活性药物的指征；对于威胁生命的低血压，即使低容量状态尚未纠正，也应及时使用血管活性药物Grade EB.去甲肾上腺素和多巴胺是治疗感染性休克的一线药物 Grade DC.小剂量多巴胺对重症感染者无肾保护作用 Grade B,3强心药物的使用 心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4 mg，加入10%葡萄糖液体20ml中，缓慢静脉推入。可以
12、重复给药，视病情每次给与0.20.4mg。4纠正酸中毒可静脉补充5%碳酸氢钠，但应注意避免碱中毒。最好有血气分析结果指导治疗,抗休克治疗-强心与纠酸,抗休克治疗-糖皮质激素,5糖皮质激素的使用 发病前3天，琥珀酸氢化可的松100mg加入10%葡萄糖溶液中静脉滴入，Tid经足够液体复苏，但仍需应用缩血管药物维持血压的感染性休克患者，推荐应用皮质类固醇激素。氢化可的松200-300mg/d，分34 次静点，连用7dGrade C a. 对于感染性休克，不需作ACTH应激试验就可应用激素Grade E b. 休克改善后，激素应减量 Grade E,Mortality rate,Annane D, e
13、t al. JAMA 2002;288:862-871,患者有出血表现，血小板减少或进行性下降，PT延长3秒以上，应高度怀疑DIC存在。本案之DIC的治疗原则：原发病治疗（抗生素），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。 替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml，至PT恢复正常；如果患者血小板数小于50109/L，先输注单采血小板1单位；血小板数小于30109/L时，1次性输注单采血小板2个单位。 肝素抗凝：如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。方法：（1）普通肝素钠25mg，皮下注射，Q12h；或者（2）低分子肝素：60 IU/kg（如用速避凝0.30.4 ml），Q12h。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。,临床救治-DIC的处理,早期抗休克治疗, 保证肾脏灌注2. 利尿剂的使用3. 肾脏替代 患者血肌酐442umol/L或少尿，而且循环稳定，可采用血液透析治疗。 若循环不稳定，或存在严重炎症反应和多器官功能衰竭，有条件的应实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),
