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1、诊治腰椎间盘突出症的 相关临床思考,广东省中西医结合医院康复科 查和萍 电话：13702990268 邮箱：,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,1.1、什么是腰椎间盘突出 1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎 间盘突出症 1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,1、相关概念临床思考,A .髓核疝出此指髓核经过纤维环的最内层纤维的裂口突出，但是纤维环的外层纤维是完整的。 B .椎间盘突出碎裂的髓核与纤维环最外层纤维突出。,1.1、什么是腰椎间盘突出,C. 髓核脱出纤维内环完全裂开，髓核由此裂隙挤出，但被挤出髓核仍与纤维
2、环中央的髓核组织连接在一起。 D.髓核游离脱出的髓核成游离碎块进入椎管，并可能自脱出的裂口处向上或向下移动。,1.1、什么是腰椎间盘突出,1.膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要指纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘容器破裂区。CT 扫描显示椎间盘呈弧形，向椎管内膨出 ,最高点不超过 4mm,椎管容积充分。,腰椎间盘突出分型,2.破裂型： 椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核离开椎间盘容器；分单纯破裂型和游离破裂型CT 扫描呈弧形或半球形突出，多为偏向左侧或右侧，突出形态不整、密度高。 单纯破裂型； 游离破裂型;,腰椎间盘突出分型,2.破裂型： 单纯破裂型： 椎间盘容器的完整性
3、破坏，部分髓核位于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。 游离破裂型： 椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型、软骨板型和软骨板-纤维环型,腰椎间盘突出分型,腰椎间盘突出分型,3.软骨板型：MRI检查是确定诊断的依据 ,显示软骨板后缘撕脱，突向椎管。,目前对腰椎间盘突出症的诊断往往通过CT、MRI来确诊，那是否CT、MRI得出的报告就一定是腰椎间盘突出症呢？这里应该给个大大的问号？ 首先要知道腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是两个概念。,1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症,临床研究也表明：大多诊断为腰椎间盘突出症并不一定存在腰腿痛症状，比如有的患者
4、影像学为腰椎间盘突出症，临床单纯表现为腰痛而无诊断相应的根性放射痛，此时定要分析是否属于椎间盘突出所致. 这种认识对骨质增生和骨质增生症是一样的，关键看是否有临床症状，这种主症与病灶分离情况在椎间盘病变中很常见，要加以区分。,1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症,结论：影像学诊断有突出不一定存在突出症,1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症,病例的引出: 男性，30岁，反复发作的下腰痛伴双侧臀部疼痛 10 余年，近 1年来下腰痛加重，曾经在多家医院经各种保守治疗无明显疗效，严重影响生活和工作。 物理检查发现 L 5 、 S 1 棘上和棘间有明显压痛 , 双侧棘旁有轻度压痛，双下肢运动 、
5、感觉和反射正常。 腰椎 X 线片未见异常 MRIT 2 加权见 L 5 、 S 1 椎间盘信号明显减弱，无腰椎管狭窄和明显椎间盘突出。 对此病人我们怎样诊断和治疗 ?,1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,腰椎间盘是下腰痛的主要起源部位，通常不伴神经根损伤、无节段不稳、起源于椎间盘内部的腰痛称为“椎间盘源性下腰痛。” 临床表现：L4-5、L5-S1棘突间、髂后、臀后腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛；活动后尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位,咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作； 持续时间长，可达数月以上；
6、发病年龄平均为40岁左右； 查体:一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，伸屈、侧屈、旋转受限。坐骨神经牵拉试验一般阴性，或作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛。一般无神经损害体征。,椎间盘源性下腰痛,诊断: 腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符，无坐骨神经放射痛； 症状反复发作，病程在半年以上； MRI存在腰椎间盘退变、软骨终板区变性以及MRI的T2WI上病变椎间盘低信号纤维环后方的高信号区是椎间盘源性下腰痛的重要征象； 椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照,椎间盘源性下腰痛,椎间盘源性腰痛病人的 X 线CT表现正常 ，退变间盘在MRIT 2加权像上表现为低信号改变，即MRI 上显示黑椎间盘,黑
7、椎间盘是退行性椎间盘病最早期的表现，反映了正常的生理老化过程. 有研究表明：椎间盘造影术是目前较为理想的诊断方法 对于椎间盘源性下腰痛：许多整复手法对其治疗效果欠佳（患者往往不存在髓核突出，坐骨神经牵拉试验往往阴性） 治疗也分为：保守（针灸推拿等）和手术治疗（如椎间盘切除和椎体间融合术、椎间盘内射频热凝疗、射频消融髓核成形术、椎间盘内药物注射）,1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,其发病机制主要有3种: 传统的机械压迫机制 炎症机制 免疫机制。 随着影像学的发展，发现腰椎间
8、盘突出程度以及其对神经根的压迫程度与患者的临床表现并不总是一致，这就提示椎间盘突出引发的炎症反应以及免疫反应也是致痛的主要原因。,2、作用机制相关思考,问题的提出1： 临床研究显示, 膨出型LIDH患者中49%有非常典型的神经根性疼痛症状，而脱出型患者中只有14%的此症状。 LIDH患者疼痛的严重程度也与影像学所示椎间盘突出和神经根受压程度并不一致。 为什么？,2、作用机制相关思考,问题的提出2： 临床上腰突患者体查出现直腿抬高试验阳性，多认为由于腰椎间盘突出症突出物压迫神经根所致，一般认为突出物越大、和神经根的关系越密切往往提示直腿抬高的阳性率出现也越高，这就是所谓的机械压迫学说。 但是近年
9、来不断有研究表明两者之间没有绝对关系，突出物很小，甚至CT、MRI提示突出物没有压迫神经根也可能出现直腿抬高试验强阳性或者突出物巨大但是患者没有临床表现。 为什么？,2、作用机制相关思考,2008年6月2010年10月收集我院康复科80例腰椎间盘突出症患者资料，对直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位及临床疗效的关系进行了回顾性研究。 目的：对治疗前后直腿抬高试验（SLRT）与腰椎间盘突出部神经根受压情况的关系进行了相关探讨，讨论直腿抬高试验在腰椎间盘突出症中的检查意义，为临床诊断和选择治疗方法提供指导； 方法：回顾性分析了80例腰椎间盘突出症的临床资料，根据直腿抬高试验阳性及阴性为指标成2组，通过中
10、医保守治疗，用医学统计软件SPSS 100进行统计学处理；,2、作用机制相关思考 直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位的相关性研究,结果：治疗前SLRT （阳性、阴性）与神经根是否受压没有相关性；治疗后SLRT（阳性、阴性）与神经根是否受压没有相关性；神经根是否受压与临床疗效间也没有必然联系； 结论：通过本组分析应重新认识直腿抬高试验及腰椎间盘突出部位在发病中的临床意义。,2、作用机制相关思考 直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位的相关性研究,经卡方检验，2=0.014，P=0.907,说明了无论是观察组还是对照组，SLRT阳性和与神经根是否受压没有必然联系。,1.治疗前SLRT（阳性、阴性）与神 经根是
11、否受压的关系,经卡方检验，2=0.731，P=0.393,说明了经过治疗后MRI结果显示神经根受压没有明显改变，但是SLRT变化较大，但是治疗后SLRT阳性阴性和与神经根是否受压依旧没有必然联系,2.治疗后SLRT（阳性、阴性）与神经根是否受压的关系,3：治疗后神经根受压情况与临床疗效的关系,经卡方检验，2=1.437，P=0.231,说明了经过治疗后MRI结果显示神经根受压没有明显改变，神经根是否受压与临床疗效间没有必然联系,研究表明：神经根变性、个体致痛性不敏感 、突出物位置 、病理环境下的神经根病态平衡 、患病间隙的椎管容积大、腰背肌的保护性脊柱固定、职业因素等是造成腰椎间盘突出症中直腿
12、抬高试验阴性的主要原因 ; 直腿抬高试验的出现与疼痛的致病机制（如炎症机制）密切相关 ;,腰突中直腿抬高阴性的临床意义,结论：传统机械压迫机制不是唯一作用机制，炎症机制及自身免疫机制在发病中起到重要作用。 在LIDH致病机制的认识上，既要认识机械性压迫刺激观基础地位的 “基本论”，同时也要认识 多因素联合致病的“多因 素论”。,2、作用机制相关思考,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,3.1重影像学诊断，轻手法体查 3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症 3.3对高位腰椎间盘突出症的认识,3、诊查中相关临床思考,许
13、多医师过度依赖影像学检查，其实腰椎间盘突出症的各种体查非常重要，如直腿抬高及加强试验、下肢后伸试验检查、股神经牵拉试验、屈颈试验等。我们在临床上除检查腰部的体征外，关键就是要运用到以上体查去诊察是否存在根性放射痛的存在 。,3.1重影像学诊断，轻手法体查,直腿抬高试验主要针对低位椎间盘,3.1重影像学诊断，轻手法体查,股神经牵拉试验针对高位椎间盘,3.1重影像学诊断，轻手法体查,下肢后扳试验却对于全腰段检查,3.1重影像学诊断，轻手法体查,此检查对合理选择及分析腰椎影像检查项目，判断病情等有重要意义。检查的意义还在于无论是慢性特发性腰痛患者还是根性疼痛患者，后扳受限，抗力愈大，角度愈小，其机械
14、性压迫的病变愈重，侧隐窝狭窄的可能性更大。,3.1重影像学诊断，轻手法体查,通过对23例被误诊为腰椎间盘突出症门诊病人分析:其中 股骨头无菌性坏死13例， 强直性脊柱炎6例， 髋关节滑膜炎2例， 弹响髋1例。 均被当做腰椎间盘突出症而长期门诊误治最短5月，最长10年。,3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症,不重视物理体检； 不认识腰椎CT片，过份依赖影像学 门诊医生未重视详细病情 要与以腿痛为主的腰椎间盘突出症鉴别,3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症,解决方法：全面体查：如怀疑强直性脊柱炎一定要查四字试验，骶髂关节、骨盆X线，HLA抗原检查； 如怀疑股骨头坏死一定要检查旋髋试验，骨盆X线
15、或者髋关节CT片等。,3.2髋关节疾病被误诊为腰椎间盘突出症,椎间盘膨出,侧隐窝狭窄,椎管狭窄,巨大型椎间盘突出,高位腰椎间盘突出症是指L3/4及其以上的腰椎间盘突出，约占腰椎间盘突出症的1%-10%，其临床表现复杂，常合并低位腰椎间盘突出，目前多以手术治疗为主。,3.3对高位腰椎间盘突出症的认识,临床医师进行CT检查时通常集中在L3/4至L5/S1椎间盘，而对L3以上的椎间盘病变容易忽视，这样容易造成漏诊。 要求我们要重视患者的症状及手法体查，如果患者存在股神经及会阴神经支配区的不适，通常还要进行股神经牵拉试验，最好还要进行上腰段CT或腰椎MRI检查 一般认为高位腰椎间盘突出症最好首选手术治
16、疗，但我们在临床中发现，许多高位腰椎间盘突出症患者通过推拿理疗等保守治疗同样获得满意的疗效，关键是诊治明确。,3.3对高位腰椎间盘突出症的认识,内容,相关概念临床思考,作用机制相关思考,诊查中相关临床思考,治疗中相关临床思考,治疗的几点加强认识,我的诊疗思路,非手术疗法的适应症 方法选择的标准 非手术疗法的基础 传统治疗方法有哪些 对非手术治疗有效性比较合理的解释是“位移与形变学说”,、治疗中相关临床思考,1、初次发作病程较短患者 2、病程虽长但症状和体征较轻患者 3、经过检查突出较小患者 4、由于全身疾病或局部皮肤病不能 行手术者 5、不同意手术的患者,非手术疗法的适应症,安全； 简单； 速效； 低痛。,方法选择的标准：,卧床休息是非手术疗法的基础 腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低 平卧位制动的目的：减少肌肉韧带紧张力对椎间盘造成的挤压；利于椎间盘营养、纤维环修复；利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿；避免走路或运动时神经根磨损。 卧床时间不短于3周。,
