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1、月计量支付报表传递单 施工单位： 合 同 段：JA-1 监理单位：河南省高等级公路建设监理部有限公司 编 号：JAJS-01 驻地办收到时间： 收件人（签字盖章）： 年 月 日 时 承包人收到时间： 收件人（签字盖章）： 年 月 日 时 总监办收到时间： 收件人（签字盖章）： 年 月 日 时 业主收到时间： 收件人（签字）： 年 月 日 时 质监部收到时间 ： 收件人（签字）： 年 月 日 时 工程部收到时间： 收件人（签字）： 年 月 日 时 107 国道新郑境改建工程项目 （第 合同段） 开工预付款计量支付报表开工预付款计量支付报表 （第 1 期） 施工单位： 项目经理： 日 期： 中期支
2、付申请书 编号（107-JAJS-JA1-01） 致总监办合同管理工程师 彭介田 女士： 根据合同条款和有关规定，107 国道新郑境改建工程 JA- 1合同段中 铁十七局集团第三工程有限公司现申请开工预付款的支付，申请总金额 为(大写)柒佰柒拾肆万壹仟叁佰柒拾玖元整（￥7741379 元）作为本期的 全部付款。 谨启 承包商： 2011 年 11 月 17 日 中期支付证书 编号（107-JAJS-JA1-01） 致郑州市公路管理局: 根据合同条款和有关规定，107 国道新郑境改建工程 JA- 1 合同段 中铁十七局集团第三工程有限公司提出的开工预付款申请，经 JL1 监 理代表处审查批准，请
3、予支付总金额为（大写）柒佰柒拾肆万壹仟叁 佰柒拾玖元整（￥7741379 元）作为本期的全部付款。 谨启 合同监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 （盖章） 付付 款款 申申 请请 工程名称：107 国道新郑境改建工程 编号：107-JAJS-JA1-01 合同段：JA-1 施工单位：中铁十七局集团第三工程有限公司 监理单位：河南省高等级公路建设监理部有限公 司 截止日期： 致总监办合同管理工程师 彭介田 女士： 兹申请支付开工预付款 柒佰柒拾肆万壹仟叁佰柒拾玖元整（￥7741379） ，作为本期的全部付款。 承包商： 日期： 项目号工程名称申请付款额 合同管理监理工程师 审核
4、数 总监理工程师批准数 100 总 则 200 路 基 300 路 面 400 桥梁、涵洞 500隧道 600安全设施及预埋管线 700绿化及环境保护设施 清 单 小 计 额外工程 工程变更 价格调整 暂定 金额 索 赔 合计 保留金 扣回履约评价奖励基金 开工预付款 扣回开工预付款 材料预付款 扣回材料预付款 形象进度款 扣回形象进度款 违约罚金 迟付款利息 本期付款总额 合同管理监理工程师： 日期: 总监理工程师： 日期： 将按总监理工程师批准的付款额签发支付凭证付款。 中中 期期 支支 付付 证证 书书 ( 第 107-JAJZ-JA1-01 期 ) 项目名称: 107 国道新郑境改建工
5、程 合同号: JA-1 施工单位:中铁十七局集团第三工程有限公司 监理单位：河南省高等级公路建设监理部有限公司 合同价及变更金额本期申请支付 费用 类别 清单号项目内容 合同总金额变更金额累计金额 截止上期累计支付金额 申请支付监理审核 截止本期累 计支付金额 100 总 则 200 路 基 300 路 面 工程 支付 400 桥梁、涵洞 清单小计（1） 额外工程 工程变更 价格调整 暂定金额 索 赔 开工预付款 材料预付款 形象进度款 工程管理基金 违约罚金 其他 支付 支付小计(2) 支付合计(3)=(1)+(2) 扣保留金 提取奖励基金 回扣开工预付款 回扣材料预付款 扣形象进度款 违约罚款 扣款 扣款小计(4) 本期实际支付总额(5)=(3)-(4) 承包人： 合同监理工程师： 总监理工程师：日期：
