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1、肝脏实性占位病变的CT诊断与鉴别,在动态CT扫描及图像处理技术基础上发展起来的，具有较高的时间和空间分辨率，其最大的优点是可以在一次扫描中同时显示良好的解剖细节及有关灌注的定量信息，可以根据强化表现非侵入性的判断肿瘤的微血管情况，并且它是在毛细血管水平上量化灌注、血容量、毛细血管通透性，因此能准确反映肿瘤血管生成。,CT灌注成像,CT 重建技术,多平面重建MPR(multiple plane reconstrution) 容积分析VA(volume analysis) 容积再现VR（volume rendering） 虚拟内窥镜VE（virtual endoscopy）,常见肝脏实性占位 病变
2、的分类,（一）肿瘤性：1.恶性肿瘤：原发性肝癌、转移瘤、肝脏脂肪肉瘤、肝脏肉瘤2.良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤 （二）非肿瘤性：肝脓肿、炎性假瘤、FNH,原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ）,原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一 原发性肝Ca分三种组织类型:肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌、混合型肝癌（肝cell，胆管cell），其中肝细胞性肝Ca，最常见，占90%以上 。,(一)肝细胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）,成人最常见的肝原发性恶性肿瘤 与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化
3、并发肝Ca HCC：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移 乙肝肝硬化发生的HCC，包膜出现7080%，包膜有两层结构：内层为纤维组织成分，外层为受压的血管和新生胆管；肝内占位除了肝腺瘤、HCC可见包膜外，血管瘤、转移癌、FNH一般无包膜形成 肝门附近侵犯胆管黄疸 肝外转移肾、骨、肺,HCC大体类型,巨块型：大于5cm 结节型：直径小于5cm 弥漫型：细小癌灶，广泛分布 HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关,小肝癌（Small Hepatoce
4、llular Carcinoma，SHCC）,我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率为53%； 对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键； SHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和应小于3cm。,临床表现,多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关 病灶小时，可无症状 进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块 80%以上病人AFP升高。,CT 增强（动脉期）,90% HCC由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。病灶伴有液化坏死时，表现为不均匀强化; 动静脉短路是肝癌的较特征性表现，门
5、脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化） HCC可伴有有脂肪变性或透明细胞变性; 少血供HCC，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度; 小肝癌（80%上）呈均匀强化。,CT 增强（门脉期）,大部分病灶呈低密度 此期可显示血管受侵情况 门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断,CT 增强（平衡期）,肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度 此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断 特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别，此时大多数HCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为
6、高密度，极少为等密度。,肝细胞癌 （三期扫描）,肝细胞癌 （三期扫描）,经肠系膜上动脉门脉造影，可见低密度门脉瘤栓。,CTAP,CTA,经肝动脉CT造影可见明 显肿瘤染色；,CTAP,CTA,CTAP 门静脉造影 4D-Agio,HCC CT灌注。a示HCC, b示肝动脉灌流量，C示肝动脉血容积，d示肝动脉血通过时间,肝癌动脉期（MIP/VR）,肝癌门脉期(MIP/VR),巨块肝癌,结节型肝癌,弥漫结节性肝癌,小肝癌(实箭)并动静脉漏(空心箭和黑箭),肝癌、肝硬化（平扫及增强）,肝癌破裂,肝癌侵犯腹壁,肝癌囊变,肝癌肾上腺转移,肝癌门脉受累改变,肝癌门腔间隙淋巴结转移,外生性肝癌破裂,肝细胞癌
7、侵犯胆总管,胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）,发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血供肿瘤临床无性别差异发生末梢胆管，早期无症状发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸预后差，多无手术切除机会,CT表现,低密度灶，增强后，无明显增强效应 发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张 侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛,胆管细胞癌伴肝内子灶,胆管细胞癌,胆管细胞癌,三、肝转移癌（ liver metastases）,最常见的恶性肿瘤。以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌 临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。出现症状时，病灶常较多且较大，表
8、现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等 AFP多为阴性，消化道转移者，CEA可升高,转移性肝癌分类,血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌 血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤 血供少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 转移灶血供与其起源有关，有个体差异,90%以上转移瘤可以发现 平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。 增强CT：使病灶边缘更清楚 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产生钙化；平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变 直肠癌：单发巨大肿块,黑色素瘤肝转移,贲
9、门癌肝转移,胰头癌肝转移,结肠癌肝转移,睾丸癌肝转移合并出血,鉴别诊断,常有原发肿瘤病史， AFP正常，CEA可以升高，无肝硬化病史 病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无“包膜征”，邻近脏器也可有转移灶 单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床 边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿,鉴别诊断,囊性转移灶与肝囊肿 囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节 增强后囊壁和壁结节强化 肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现 不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润 前者可见肝硬化的CT表现，病灶为高密度 后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描
10、亦无明显改变,肝血管瘤 （ Hemangioma of liver）,起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cell可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血,90%以上可通过CT确诊 CT平扫 圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀 大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状 CT增强:“早出晚归”征象，为血管瘤的特征。 CT诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到“二快一慢” 快速注入足量造影剂;快速扫描;延迟扫
11、描,“早出晚归”,早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同 增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化 延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常3min，有的7-15min，甚至20-60min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度 病灶增强的密度逐步减退,肝血管瘤,肝血管瘤,鉴别诊断(与HCC鉴别),血管瘤与HCC增强方式不同HCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（
12、密度）高于HCC，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充血管瘤无包膜，HCC有包膜.包膜的出现高度提示HCC,肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）,病因不明 起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系 本病有致命性的出血倾向，值得重视 临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失,多为圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等密度， 增强扫描：早期病灶密度均匀增强，和正常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描呈低密度,肝细胞腺瘤,肝细胞腺瘤,鉴别诊断,HCC有肝炎肝硬化史，AFP常阳性；HCC增强后，常
13、有强化表现，强化往往不均匀 FNH为肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同，但无包膜；中心性瘢痕为FNH特征性表现，呈条状放射状 大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均匀强化。,一般女性多于男性，多在30一40岁 ； 可与肾脏AML、多发性硬化结节并存，但是一般无硬化性肝病 ； 病人多无症状或显示轻度肝功能异常，可由于出血引起疼痛，肿块大时可被触及； 病理特征是含有血管、平滑肌及脂肪3种组织成分，但是不同病例甚至同一病例的不同区域的三种组织成分差距很大。,血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）,CT平扫：脂肪影是其特征性CT表现之一； CT增强：多数HAML在
14、注射造影剂后40s，病灶达到增强峰值，延迟期(大于4min)病灶仍然强化，特别血管瘤型HAML的强化方式酷似血管瘤，造成鉴别诊断困难，可根据病灶内含有脂肪及中心高密度点状血管影加以区分。病灶内点状、条状高密度血管影被认为有较高诊断价值,鉴别诊断,脂肪瘤CT值多在60Hu以下，而且无异常血管及无强化组织。 脂肪肉瘤及脂肪肉瘤CT值多在60Hu以下，形态不规则，边缘不光滑。 肝局灶性脂肪侵润，常呈扇形或楔形，无占位表现，其内有正常血管穿过。 肝癌病灶内脂肪变性，分布弥散，界限不清，伴有液化坏死和血管侵犯。有肝硬化和甲胎蛋白升高。,血管平滑肌脂肪瘤,化脓性肝脓肿,感染途径 由细菌或脓毒栓子，通过胆系
15、、门静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直接扩散所致致病菌 大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌多见于老年、糖尿病、心功能不全病人症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热,CT平扫 单或多发低密度区,中心区CT值略高于水，而低于正常肝组织 密度均匀或不均匀,部分液化者，密度不均匀,有液平面 圆形或椭圆形为主 病灶边缘清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一,CT增强,中心液化区无增强，CT值不变 周围肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成双重密度的增强环，称为晕征 双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）外环低于内环 单环：脓肿壁，周围水肿带不明显 三环：脓肿壁有两层结构：外层为肉芽组织，强化最明显，中环为炎性
16、组织，强化不及外层 多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化。,肝脓肿,炎性假瘤,有近期发热史，右上腹痛肝功正常，AFP为阴性病理：炎性增生形成一个边界清楚的瘤样团块，是多种细胞构成的肉芽肿,CT表现,CT平扫：轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形肿块，多小于3cm,稍低信号，内部可不均匀 CT增强扫描：一般不强化或轻度强化，周边环形强化最常见。（由于纤维组织增生或肿瘤内残留正常肝细胞）,炎性假瘤,局灶性结节增生 （focal nodular hyperplasia，FNH）,良性占位病变，并非真正肿瘤 实体部分由肝cell、 kupffer细胞、血管、胆管组成，但肝小叶正常排列结构消失 原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关 病变多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔 多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术,
