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1、消化系统疾病,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,讲授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法,定 义,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病 因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化
2、道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血
3、管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,临床表现,呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症,呕血与黑粪-特征性表现,出血部位在幽门以上者常伴有呕血；幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。 呕血多棕褐色呈咖啡渣样， 鲜红或有血块出血量大 未经胃酸充分混合 黑便呈柏油样，粘稠而发亮 暗红甚至鲜红色出血量大 血液在肠内推进快,失血性周围循环衰竭,一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清
4、、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。,贫血和血象变化,出血早期HB RBC HCT 可无明显变化 出血后组织液渗入血管内，使血液稀释， 一般须经34小时以上才出现贫血 2472小时血液稀释到最大限度。 如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。,贫血和血象变化,网织红细胞出血24小时内即见增高，至出血后47天可高达515，以后逐渐降至正常。 WBC大量出血25小时升达1020109/L， 血止后23天才恢复正常。,发热,中度或大量出血病例， 多数患者在24小时内出现发热 多在38.5度以下， 持续35天降至
5、正常。,氮质血症,肠源性氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高。 BUN出血数小时内开始上升 约2448小时可达高峰14.3mmol/L， 34日后降至正常 如再次出血，尿素氮可再次增高。,对BUN持续升高超过34天或明显升高超过17.9mmol/L 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。 如肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在10
6、00ml以上。,诊断思路,1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计,1.上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断：,咯血与呕血鉴别,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状，如头、心慌、乏
7、力等 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,3.出血是否停止的判断,临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程； 而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便隐血可达1周； 出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便隐血可达2周。,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供
8、的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,4.出血的病因诊断,4.出血的病因诊断,消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。 据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。 致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。,部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征
9、，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。,食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。,但确定出血原因并非容易。 一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难； 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。,肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。 可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血
10、液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。 因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。,急性胃粘膜损害 包括 急性应激性溃疡病 急性糜烂性胃炎 而两者主要区别在于病理学， 前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔； 后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。 以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30%。,胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。 病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦
11、，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。 如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。,食管贲门粘膜撕裂综合征,本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。 多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。,肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因
12、。,按Moore 将血管畸形分为三型 血管扩张（telan giectasis）、 血管发育不良 （angiodysplasia） 遗传性出血性毛细血管扩张症（ Osler-Weber-Render syndrome） 这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。,胃肠道粘膜下横径动脉出血，系一种先天性粘膜下血管畸形，称为Dieulafoy溃疡(杜氏病). 发生率占上消化道出血病人的0.15-2%。 杜氏病一般无前驱症状，少数可有不典型消化道溃疡的临床表现。 胃镜检查是当今最实用的方法，不仅可窥视病灶本身，而且可排除其他疾病，并能进行治疗。,据报道，初次行胃镜检查的诊断准确
13、率为5768，但大约30病人出血已经停止。 镜下表现： 活动性动脉喷血或微小动脉搏动性血流，出血灶周围可有小范围(3mm)的浅表性缺损； 小而浅的粘膜缺损或正常粘膜中出现的血管突起，可伴有或不伴有活动性出血； 新鲜性凝块牢固地附着缺损粘膜或正常粘膜。,特殊检查,内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%90%以上。 胃镜能直接观察，能确定出血部位，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。,特殊检查,做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。 如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或
14、全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。 国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。,特殊检查,处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查.,特殊检查,选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。 该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。,特殊检查,据国外动物实验结果，若造影剂外渗，
15、能显示出血部位，则出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。 禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。,特殊检查,X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。,特殊检查,一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。 对
16、某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。 注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。,特殊检查,放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。 其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。 注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。,5.预后估计,据临床资料统计，总的来说，约8085急性上消化道大量出血患者除支持治疗外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。 仅有1520患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡,5.预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,
