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1、甲状腺功能亢进危象,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,【甲状腺激素合成、贮存、释放】,胃肠I-,血液I-,I-,活化,I+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦联,MIT,2DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,水解酶,T3,T4,摄取,DIT,过氧化酶,过氧化酶,甲状腺激素分泌的调节,(TRH),(TSH),高代谢综合征,甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。,精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。 消化系统多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,
2、偶有黄疸。,心血管系统,心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心衰。,肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。 血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。,一、概念,甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。 发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。 多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危
3、象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。 本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围,二、病因和发病机理,、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。 手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。,、机体对甲状腺激素耐受性降低。 、交感神经及肾上腺髓质活力增加。 、肾上腺皮质功能衰竭。,、甲亢危象常见的诱因,(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术最常见原因。 (2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），
4、输液反应也可诱发危象。 (3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。 放射性甲状腺炎 激素释放入血 (4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。 (5)病情未控制随意停药。,三、临床诊断：,(一)临床表现： 1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典型的甲亢危象包括：,（1）高热：体温 39，一般解热措施无效。 （2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。,（3）心血管表现： 心率160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血
5、压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。,（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。 （5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。,2、危象前期或危象先兆,（1）体温在3839之间。 （2）心率在120-159次/分，可有心律不齐。 （3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。 （4）多汗。 （5）焦虑、烦躁不安、危机预感。,3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：,（1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。 （2）消化系统症状。 （3）体温过低，皮肤干燥无汗。 （4）精神神经障
6、碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。,（二）实验室及其他检查：,1、一般检查： （1）白细胞：一般无变化，感染时升高。 （2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。,（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。 （4）心电图：大部分患者有心电图异常。,2、甲状腺功能检查： （1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T ，反而比原来减少，FT、FT增高显著。 （2）基础代谢率多在60以上。,（三）临床诊断思维：,1、诊断： 病史、诱因； 基础代谢率极高；
7、 游离和游离的升高比一般甲亢更突出。 诊断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.,有以下情况应考虑发生危象：,（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。 （2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。 （3）心率超过每分钟160次分。 （4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。,2、鉴别诊断：,（1）各种感染 （2）心脏病 （3）胃肠炎 （4）精神病 （5）慢性严重消耗性疾病 鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混
8、淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。,3、危重指标,（1）超高热 （2）惊厥、昏迷 （3）严重心律失常、心衰 （4）休克 （5）体温不升、极度衰弱。,四、治疗：,（一）西医治疗： 1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。 抑制甲状腺激素合成。 减少甲状腺激素的释放。 拮抗甲状腺激素的作用。 消除诱因及支持疗法。,2、治疗措施：,（1）一般治疗： 全身支持疗法： 补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。 心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。 肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。,积极治疗诱发因素：积极
9、抗感染，预防二重感染。 镇静退热：物理降温；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或水合氯醛15ml灌肠。,肾上腺皮质激素： 可的松50mg po q8h； 氢化可的松， 200-400mg VD qd； 地米15-30mg vd，好转后减量至停用。 （需注意防止二重感染。）,（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度,抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。 抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。复方碘
10、溶液 10-30滴po q6h，首次剂量宜大些；碘化钠1g溶于500ml液体中，静滴 24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用。,降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。 、心得安（肾上腺能受体阻断剂）：20-40mg po q4-6h。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟0.5mg，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）,、利血平（肾上腺能阻断剂）：1-2mg po/im，q4-6h。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。） 、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影
11、响神志，有利于病情的观察。口服剂量为1-2mg/kg/日，分次服。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。,（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。 （5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。,（二）中医治疗,1、肝阳暴张，心火亢盛型 主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。 治法：泻火解毒、清心平肝。 例方：清瘟败毒饮,应急措施： 清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。 双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。 醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。 紫雪丹2支，口服或鼻饲。 安宫牛黄丸1
12、丸，口服或鼻饲。,2、阴竭阳脱，心力衰竭型 主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。 治法：益气养阴、回阳固脱。 例方：生脉散合四逆汤。,应急措施： 参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静滴。 生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。 丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。,五、临床治疗思维：,1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则处理。 2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可
13、24-48小时内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。,3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。 4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。 5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。,【预后与转归】,甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。 在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达67l00。 硫脲类药物问世后降至40。 抗交感神经药物，皮质类固醇、受体
14、阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有728。 经过综合治疗，病情一般在3672小时内开始好转。危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。,思考题：,甲亢危象与危象前期的临床表现？ 甲亢危象的危重指标？,病例讨论,患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食年，发热、咽痛周”于08年10月20日入院。患者年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查
15、4.95ng/ml（正常值0.92.2）、 288.68ng/ml（正常值57120）、TSH 0.07IU/ml（正常值011）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛尔10mg每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10月10日复查甲功,4.28ng/ml、154.83ng/ml 、 TSH 1.33IU/ml。予他巴唑5mg 次日。周前,患者受凉感冒,发热, 38.4,头晕、恶心,呕吐数次, 纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达41，伴畏寒、寒战。10月18日查血WBC 0.99109/L，遂来我院急诊就诊。,体格检查,入院查体 :40.7,156次/分,30次/分,BP 10065mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率156次分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。,思考题,该病最可能的诊断是什么？诊断依据？ 进一步的治疗该怎样进行？,谢谢,
