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1、尿 路 感 染 Urinary Tract Infection,温州医学院附属第一医院肾内科 温州医学院第一临床医学院 苏 震,Focus,掌握尿路感染的 临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗原则 常用实验室检查的意义,熟悉尿路感染的 病因 易感因素 感染途径 常用X光检查方法 B超检查的意义,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,2,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,3,General,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病
2、发病率增加，尿感发病率与女性接近。 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。 近年来耐药菌株有增加趋势 因此，治疗尿感显得很重要,Definition of UTI,是泌尿系统的感染性疾病 指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，伴或不伴临床症状 最常见致病微生物是细菌，其次真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、病毒、原虫等 一般指尿路的细菌感染。,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,5,Definition of UTI,绝大多数革兰阴性肠道杆菌,其中大肠杆菌约占70% (多见于初发及单纯尿路感染) 其次是腐生葡萄球菌 少数 肺炎克雷伯杆
3、菌 革兰阳性球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌 (常发生于尿路器械检查后),2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,6,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,Definition of UTI,Classification of UTI,按感染部位(以膀胱为界) 上尿路感染 （主要是肾盂肾炎） 下尿路感染 （主要是膀胱炎、尿道炎） 根据有无临床症状 症状性尿路感染 无症状性菌尿 按尿路功能或解剖有无异常 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,8,
4、2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,10,复杂性感染 非复杂性尿感,尿路结构异常（如多囊肾、梗阻、 结石、保留尿管等） 尿路功能异常（如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化引起的神经性膀胱） 肾实质性损害 系统性疾病导致患者免疫力低下 （如糖尿病、艾滋病等） 多为肾盂肾炎， 严重者可发生败血症， 有可能发展为严重肾损害,多为急性膀胱炎， 可为急性肾盂肾炎， 极少发生 慢性肾盂肾炎， 一般不会导致 永久性的肾损害,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,11,多囊肾 正常肾脏,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,12,多囊肾 正常肾脏,Cause of UTI,G(
5、-)杆菌占绝大多数， 大肠埃希氏菌最常见，70%以上，其次是变形杆菌、克雷白氏杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌 G(+) 球菌5-10% 如粪链球菌和葡萄球菌 厌氧菌感染罕见 致病菌常为一种 极少数为两种以上细菌混合感染 。,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,13,Pathogenesis of UTI,感染途径 上行感染最常见, 95% 尿道膀胱输尿管肾脏 上行性感染多累及一侧肾脏 血行感染：3% 肾外感染灶菌血症肾 多见于原有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者 多为金黄色葡萄球菌菌血症,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,14,Pathogene
6、sis of UTI,上行感染 女性多见，女性尿道短而宽，与阴道口、肛门接近 常见致病菌多为大肠内平时存在的菌群 再发者，尿道口周围的细菌较对照组多，经常存在，菌株与引起尿路感染者相同 女性性交后即作膀胱穿刺尿培养 培养出与尿道口周围的细菌相同的菌种,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,15,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,16,Pathogenesis of UTI,机体抗病能力 尿液冲刷作用 输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流 尿液抑菌作用： 尿素浓度高,渗透压高 有机酸含量多, PH低 尿路粘膜杀菌作用：分泌IgA、IgG 吞噬细胞 前列腺液杀菌作用,201
7、8/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,17,Pathogenesis of UTI,易感因素 尿路梗阻、尿流不畅最主要的易感因素 器质性梗阻 尿路结石 功能性梗阻 膀胱-输尿管反流 尿路畸形和结构异常：肾盂输尿管畸形 尿路器械使用：导尿管、膀胱镜 尿道内或尿道口周围炎症：妇科炎症、前列腺炎 机体免疫力差：糖尿病 局部使用杀精化合物、遗传因素,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,18,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,19,Cystogram showing severe grade of vesicoureteral reflux (grade IV) wi
8、th scattered intrarenal reflux into all zones of the kidney. (From Hodson CJ: Reflux nephropathy. Med Clin North Am 62:1201, 1978.),2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,20,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,21,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,22,Pathogenesis of UTI,孕妇易感因素 孕酮抑制输尿管平滑肌 尿液中葡萄糖、氨基酸增多 子宫压迫输尿管,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,
9、23,Pathogenesis of UTI,绝经期后妇女易感因素 骨盆韧带松弛 排尿后膀胱残余尿量显著增多（生育） 雌激素分泌减少 尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生改变 阴道乳酸杆菌的消失 阴道PH值升高,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,24,Pathogenesis of UTI,男性50岁以后 因为前列腺肥大 才较多发生尿感。,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,25,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,26,Pathogenesis of UTI,细菌的致病力 大肠杆菌的抗原 菌体抗原（O抗原） 膜抗原（K抗原） 鞭毛抗原（H抗原） 具有
10、特殊的致病力 特殊的菌毛（P菌毛） 粘附 与致病有关 溶血素,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,27,细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,Morbidity,男：女= 1：8 已婚妇女多见，发病率5，与性生活有关 未婚少女发病率为2 女幼婴(输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿) 孕妇细菌尿发生率约为7 (孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处) 老人多见：10%-12%,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,30,Pathology,急 性 膀 胱 炎 粘膜及粘膜下 充血 水肿 白细胞浸润 溃疡,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,31,Pat
11、hology,急性肾盂肾炎 一侧或双侧肾，1个或数个肾乳头 大体：肾盂肾盏粘膜肿胀、充血、脓肿 楔形炎症病灶 镜检：白细胞管型 肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 肾间质白细胞浸润和小脓肿形成,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,32,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,33,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,34,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,Acute pyelonephritis. Renal tissue shows a dilated tubule with neutrophils enmeshed in pro
12、teinaceous debris (pus casts) (arrowhead) with adjacent interstitial inflammation.,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,36,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,37,Acute pyelonephritis. Contrast computed tomography scan shows areas of lower density owing to infection and edema (arrows),2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,38,Pathology,
13、慢性肾盂肾炎 瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,39,慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110,Clinical Presentations,急性膀胱炎 占尿感60% 尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛 可有耻骨上膀胱区疼痛和压痛 一般无明显的全身症状 常有脓尿，1/3有血尿 致病菌：大肠杆菌 占70%以上,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,41,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,42,Clinical Presentations,急性肾盂肾炎 局部症状：尿频
14、、尿急、尿痛、排尿困难 腰痛、肾区叩击痛、脓尿或血尿 全身感染症状：寒战、高热、乏力 恶心、呕吐、轻泻 血白细胞数升高，血培养可阳性。 一般无高血压及氮质血症。 致病菌：多为大肠杆菌， 变形杆菌和克雷白氏杆菌,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,43,Clinical Presentations,无症状细菌尿（隐匿型尿路感染） 有细菌尿、无症状 超过60岁妇女 发病率10% 孕妇发病率7% 不治疗，有20%以后会发生急性肾盂肾炎 致病菌：多为大肠杆菌,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,44,Urine Tests,尿常规 白细胞尿（脓尿） 尿沉渣镜检白细胞 5/H
15、P 血细胞计数板计算，白细胞8106/L； 特异性和敏感性 约75% 白细胞管型：有助于肾盂肾炎的诊断 蛋白阴性或微量 少数患者血尿,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,45,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,46,Urine Tests,尿细菌学检查 取样：清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺 常用尿细菌定量培养法 （ 清洁中段尿+菌落计数+药物敏感试验） 先消毒尿道口、留取晨尿中段 规范操作避免污染、取样后一小时内送检,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,47,Urine Tests,尿细菌学检查 尿菌落计数 105 /ml 有诊断意义 104-105/m
16、l 可疑阳性,结合临床 104/ml 污染可能,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,48,尿细菌学检查 假阳性 假阴性,中段尿收集不规范，白带污染 标本在室温放置超过1小时 接种和检验技术错误,近7天内用过抗菌素 尿液在膀胱中停留不足6小时 消毒液污染 饮水过多 感染灶与尿路不通 培养条件限制,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,49,其他检查,急性肾盂肾炎 血白细胞，N核左移 ESR 肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,Radiologic Evaluations,影像学检查：KUB、IVP 等 了解尿流不畅和尿路梗阻、结石、畸形 肾盂肾盏变形、狭窄 急性期一般不做IVP B超：检查尿路梗阻、结石等,2018/9/20,温州医学院附属第一医院肾内科,
