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1、呼吸机依赖性患者的撤机,新疆自治区人民医院-呼吸科 胡海兰,病例分析,病例分享,内容提纲,撤机概念 撤机前的初步判断 撤机方法及程序 2例撤机失败原因的分析,撤机的概念,是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复自主呼吸的过程,撤机前的初步判断,主观指标 导致呼吸衰竭的原发病得到控制 是否存在撤机的可能性？ 咳嗽反射良好 客观指标 氧合状况稳定(PaO2/FiO2 150-200, FiO2 0.4) 循环状况稳定(无心肌缺血、低血压、停用血管活性药物) 无明显呼吸性酸中毒(PH7.25),撤机的方法,SBTPSV序贯撤机,S
2、BT实施方法,实施方法 特点和注意事项 T管 将T管与呼吸机连接 注意加温加湿 无正压辅助，易致呼呼吸肌疲劳 PSV 7-8cmH2O 操作简便；对抗人工气道阻力 CPAP 5cmH2O 可维持COPD患者小 气道开放；对抗PEEPi降低呼吸做功；降低左心负荷,撤机程序,所有机械通气的患者每日都进行该筛查,并记录参数 结果,撤机失败的判定,成功标准:停机2448小时未出现呼吸窘迫，患者主观上舒适，心率、呼吸、血压无明显增加，血气分析无明显酸中毒和低氧血症 。失败标准:呼吸机辅助通气超过72小时而未能成功停机或停机后自主呼吸不能维持24小时，呼吸窘迫，呼吸频率3035次/分或增加10次/分，心率
3、 120次/分或增加20次/分SPO290%，烦躁、出汗、动脉血气分析示低氧血症或高碳酸血症。 摘自机械通气实用技术,介绍病例1,患者男性， 71岁，于2011年1月17日入院。 因反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年，加重15天。 辅助检查：pH 7.189 PCO2 92.7mmHg PO2 72.4mmHgWBC 17.51109/L N 92.6% BNP 3273pg/ml 诊断： 慢阻肺疾病2型糖尿病心功能不全、冠心病,给予无创呼吸机辅助通气,方式：S/T 参数：IPAP：12cmH2OEPAP：6 cmH2OFiO2：0.6,小时后,患者呼之不应，呈昏迷状 血气分析：pH 7.211,
4、PO2 62mmHg, PCO2 122mmHgBP 89/36mmHg 立即插管,患者呈气管插管状态，胸廓对称，桶状胸，气管居中；双肺肺纹理增粗、紊乱。 双肺可见片絮状影，右下肺为显著，双肺上野散在条所影；心影增大。,心脏B超,右心增大，三尖瓣关闭不全（重度） 主动脉关闭不全（轻度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 肺动脉高压（中度），少量心包积液，左侧胸腔积液。,入RICU第四天,辅助检查: WBC 7.4109/L N 87.6% BNP 1713 pg/ml 血气分析: pH 7.504 pCO2 41.7mmHg pO2 63.4mmHg,入RICU第八天,患者神志清，无发热，氧合和血流动力
5、学稳定 无呼吸困难和呼吸肌辅助参与 对患者进行SBT和气囊漏气实验(漏气量50ml) 。,125,血气分析pH 7.464 pCO2 40.9mmHg pO2 73.4mmHg BNP： 3273 708 pg/m 于24日11：00时拔管，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min,1小时后复查血气分析,鼻导管吸氧4L/min H 7.466 PCO2 42.7mmH O2 80.44mm SO2 92.9%,P 116 次/分， RR 19次/分， BP 120/58 mmHg，SPO2 94%,10小时,大便后出现烦躁、心率增快达到130次/分 有呼吸困难和辅助呼吸肌参与 查体：双肺闻及干、湿啰
6、音并较前加重 心肌酶异常（cTNI）给予强心、利尿、扩容和无创通气治疗，患者心率逐渐下降,为何撤机失败?,撤机失败考虑： 与心功能不全有关,因撤机后呼气末正压消失,使回心血量增加,右心前后负荷增加,加上对室壁张力的影响,左心后负荷增加,引起全心衰竭。 患者液体量：平衡ml（入院时体重56kg,),方式：S/T 参数：IPAP：12cmH2OEPAP：4 cmH2OFiO2：0.6 血气分析：PH 7.009 PCO2 109mmHg PO2 106mmHg BNP 2884pg/ml,无创辅助通气,第二次插管后第四天,患者血流动力学稳定,氧合稳定， PH7.394, PCO2 降至58.4mm
7、Hg 。患者神志清，给予压力支持通气。,于1-28日17:00时给予拔管并给予无创通气。 模式： 参数： IPAP：12cmH2OEPAP：5cmH2OFiO2：0.3,1小时后复查血气,PH 7.453PCO2 41.5mmHg PO2 97mmHg BNP 638pg/ml,体会,病例2,患者女性，76岁,于2012年1月18日入院。 主诉：咳嗽、咳痰、喘息1周 实验检查： pH 7.302, PaCO2 58.7mmHg, PaO2 100.4mmHg WBC9.86109/L,N 89.6% BNP 2495pg/ml PCT 18.17ng/ml,2012-1-18,治疗处理,镇静：
8、力月西 降压：硝普钠、利尿 调节参数：增加FiO2,支气管镜检查,镜下可见:左主气管充血、红肿明显，右侧支气管壁广泛充血，各气管开口狭窄，肺泡灌洗液呈血性。行肺泡灌洗，做培养及涂片。,124,124,131,入RICU第14天,患者总液体累计量：-5513（从18/130/1) BNP：2495 血气分析：pH 7.352 p CO248.7mmHgpO2 90.4mmHg 今日行 SBT和气囊漏气实验,131,问题,是否拔除气管插管？,撤机1小时后,持续给予鼻导管吸氧3L/min 患者呈张口呼吸,出现嗜睡状况 SPO2波动8789% RR波动在2729次/分 心率波动在110120次/分,血
9、气分析(1h后),pH 7.466pCO2 42.7mmHgpO2 80.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 92.9%,无创通气,IPAP 13cmH20EPAP 6cmH20FiO2 0.4,患者烦躁,人机协调性差,漏气量大。 SPO2波动在8690%之间 于撤机拔管4小时后复查动脉血气分析：pH 7.214pCO2 64.7mmHgpO2 55.44mmHg BE 4.9 mmol/L SO2 79%,6小时后重新插管?,给予无创后2小时复查动脉血气:pH 7.225，pCO2 80.7mmHgpO2 56.4mmHg ，BE 7.9mmol/L 患者血压低，给予补充容量。
10、约30分钟后血压回升。但患者出现意识模糊，立即重新气管插管。,讨论：撤机失败原因,气道充血水肿致气道阻塞狭窄 呼吸肌无力？,功能锻炼,支气管镜检查,镜下所见：分泌物少，左主支气管粘膜充血水肿，易出血；右中间段可见白色附属物不易吸出,实验性撤机,于2月17日拔管 给予无创通气模式：S/T参数：IPAP：14cmH20EPAP：8cmH20FiO2：0.35,半小时后,血气分析：pH 7.431pCO2 49.3mmHgpO2 66.5mmHg,撤机12小时后,血气分析：pH 7.278pCO2 62.8mmHgpO2 98.5mmHg,治疗处理,更换口鼻罩，减少漏气量 给予患者雾化吸入 调节参数：氧浓度 2小时后复查血气：pH 7.339pCO2 51.5mmHgpO2 89mmHg,总结,撤机拔管前原发病是否得到控制至关重要 感染是否控制 初步筛查失败后，每日还应进行筛查 对于撤机困难的患者间断性进行撤机，同时注意与功能锻炼相结合 使用无创时选择适合患者的面罩或口鼻面罩,撤机失败的原因,中枢神经系统损伤导致的自主呼吸驱动力异常 各种原因导致的氧合障碍 各种原因导致的心血管系统不稳定 由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌疲劳,
