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1、肾小球病概述,肾小球疾病的定义,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为临床表现的肾脏疾病，是我国慢性肾衰竭的主要病因。,分类,原发性肾小球病：其发病原因不明，需除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊断。继发性肾小球病：是全身各系统疾病的组成部分。遗传性肾小球病：是遗传变异基因所致的肾小球病。,原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syn
2、drome) 无症状性血尿和（或）蛋白尿（latent glomerulonephritis ）,原发性肾小球病的病理分型,依据世界卫生组（WHO）1982年制定的肾小球疾病病理学分类标准：1.轻微病变性肾小球肾炎。2.局灶性节段性病变。3.弥漫性肾小球肾炎。（1）膜性肾病。（2）增生性肾炎：1）系膜增生性肾小球肾炎。2）毛细血管内增生性肾小球肾炎。3）系膜毛细血管性肾小球肾炎。4）致密沉积物性肾小球肾炎。5）新月体性肾小球肾炎。（3）硬化性肾小球肾炎。4.未分类的肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,苏大附二院肾内科施晓松,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系一组以蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害为基
3、本临床表现的肾小球疾病。病程长，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭。,病因,是由原发性肾小球疾病发展而来，免疫损伤发挥其主要作用。高血压、大量蛋白尿、高血脂亦参与过程。,起病方式： 慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定关系。 1、少数慢性肾炎由急性肾炎直接迁延而来； 2、另一小部分在急性肾炎痊愈后若干年重新出现肾炎的一系列表现； 3、绝大多数慢性肾炎，由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病时即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。,发病机制,不同病理类型不尽相同。 一、起始因素：免疫介导性炎症。 二、导致病变慢性化的因素： 1、免疫性炎症损伤过程继续进行； 2、病程中出现的高血压导致肾小动脉硬化；
4、3、肾功能不全时残存肾单位代偿导致“三高”现象（肾小球内高跨膜压、高灌注及高滤过）促使肾小球硬化。,病 理,一、早期慢性肾炎分为如下几种病理类型： 1、系膜增生性肾小球肾炎 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎 3、膜性肾病 4、局灶节段性肾小球硬化,二、晚期慢性肾炎的病理改变： 肉眼观：肾脏体积缩小、肾皮质变薄。 光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 病理类型：硬化性肾小球肾炎。,临床表现和实验室检查,多数起病缓慢、隐袭，呈程度不等的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害和贫血。,一、尿异常改变： 1、蛋白尿：含量不一，一
5、般在13g/d。 2、血尿：呈肾小球源性血尿，镜下或肉眼血尿。 3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。 二、水肿：多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。少数病人始终无水肿！,三、高血压： 有些患者以高血压为首发症状，多数慢性肾炎患者会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上患者有高血压。血压显著增高时可出现头胀、头痛、失眠、记忆力减退及注意力不集中，可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。持续高血压数年之后可致心肌肥厚、心脏增大、心律紊乱，甚至发生心力衰竭。,四、肾功能损害：肾功能呈慢性进行性损害，其进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快），也与是否合理治疗和认真保养有关。,首先出现肾
6、小球功能损害，表现为肌酐、尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。继之出现肾小管功能不全，例如尿浓缩功能减退（夜尿增多）。已有肾功能不全的病人可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而使肾功能急剧恶化。及时去除这些诱因后肾功能可有一定恢复。,五、贫血：贫血主要与肾内促红细胞生成素生成减少有关。贫血与肾功能损害呈平行关系，血肌酐177mol/L(2mg/dl)就会出现贫血，一般说来，肾功能损害越严重，贫血越明显。,诊 断,一、凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史大于一年，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。,二、以下两种情况于病初即应考虑慢
7、性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。 1、起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体始终正常（系膜增生性肾炎）或血清C3持续降低，于8周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。 2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。,三、肾活检病理检查对确诊意义很大。,急慢性肾炎鉴别,慢性肾炎与原发性高血压肾损害鉴别,治疗,一、积极控制高血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。治疗原则 1、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1 g/d，血压控制在125/75mmHg以下；尿蛋白350mol/L的非透析治疗患者不宜应用。）,C
8、、血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制 ： 1、对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。,入球小A,出球小A,扩张出球小A ACEI ARB,收缩入球小A 低蛋白饮食 NSAIDs 潘生丁,2、非血液动力学作用：抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。 血管紧张素受体拮抗剂：具有与血管紧张素转换酶抑制剂相似的肾脏保护作用。但不引起持续性干咳。,二、限制食物中蛋白及磷入量：从而减轻肾小球的高灌注、高跨膜压、高滤过状态，延缓肾小
9、球硬化。 三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，有报道能延缓肾功能衰退。 四、避免加重肾脏损害的因素：避免感染、劳累 、妊娠，避免应用肾毒性药物。,五、糖皮质激素和细胞毒药物,由于慢性肾炎是一临床综合征，其病因、病理类型、临床表现和肾功能等变异较大，此类药物是否使用要区别对待。,预 后：,病理类型 治疗是否合理 认真保养,病例：,患者：张xx ,男，26岁，因全身浮肿伴心悸、气促、尿少一月入院。患者一月前无诱因出现双下肢及浮肿，尿量较前减少，尿中有泡沫，余无异常。在当地医院治疗，病情无好转。近一周浮肿加重，尿量400
10、mml/d左右，伴心悸、气喘、不能平卧。,查体：T36，P100次/分，R30次/分，BP160/100mmHg，颜面及全身高度浮肿，双侧胸腔积液征（+），双肺呼吸音低，未闻罗音；心界向两侧扩大，心音低顿，未闻杂音；腹部膨隆，腹水征（+），肝脾触诊不满意，双下肢重度凹陷性水肿。,实验室检查：尿常规：尿蛋白+，余（-），24小时尿蛋白定量：14g/24h，血生化：ALB18g/L，血脂高，肾功能正常。胸片：双侧胸腔积液，心影增大。腹部B超：大量腹水，余（-）。诊断？,体重30公斤,体重27公斤,肾病综合征,苏大附二院肾内科施晓松,肾病综合症的由来,1932年, Christine 发现某些患者在
11、水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状； 后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephrotic syndrome）的概念,定义,1、蛋白尿3.5g/d或40mg/m2h(儿童) 2、血浆白蛋白30g/L 3、水肿 4、血脂升高,三高一低,肾病综合征的分类和常见病因,肾病综合征的分类和常见病因,病理生理,一、大量蛋白尿： 正常情况：肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用。 屏障，特别是电荷屏障受损时：肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，原尿中蛋白含量增加，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。,蛋白尿形成机制,生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径1
12、.8nm， 自由滤过 分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过 分子直径4.2nm，不能滤过,(一)肾小球滤过膜机械屏障破坏,蛋白尿形成机制,1. 足突表面糖蛋 白（负电荷） 2. 肾小球基底膜（负电荷） 3. 内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷),(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏,蛋白尿形成机制,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,毛细血管,Bowman囊,(三)肾小球有效滤过压升高,凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,蛋白尿形成机制,(四)足突病变,二、血浆蛋白减低： 1、低白
13、蛋白血症(hypoalbuminemia) 主要原因：血浆白蛋白从肾小球滤过其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加胃肠道水肿导致白蛋白丢失增加,2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。 3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。 4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。 5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白漏出,血浆白蛋白 和血浆渗透压,细胞内吞 滤过的蛋白,肾小管(集合管) NaCl重吸收,组织间液量 间质渗透压,水肿,肾病综合征水肿形成机制,A,B,三、水肿 水肿形成机理：,四、高 脂 血 症,肾病综合征高脂血症形成的黄斑瘤xanthelasma,血浆蛋白
14、,肝脏,LDL、Lp(a),LPL、LCAT,活力下降,CM、VLDL清除减慢,HDL异常,高脂血症,肾小球内炎 症细胞聚集,肾小球内 脂质沉积,肾小球硬化,系膜细胞增殖,脂质代谢异常及肾损伤机理,原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征,一、微小病变型肾病： 1、病理： 光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。 免疫荧光：阴性。 电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合。这是本病的特征性改变和主要诊断依据。,微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV）形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。 EM x 17000,2
15、、临床特征： A：男性多于女性，好发于儿童，典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴镜下血尿，一般不出现肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能减退，严重钠水潴留时可有一过性高血压及氮质血症。,B：可有自发缓解，多数病例对糖皮质激素治疗敏感，但本病复发率高，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。,二、系膜增生性肾小球肾炎： 1、病理： 光镜：肾小球系膜细胞和基质弥漫增生。,免疫荧光：IgA肾病非IgA系膜增生性肾小球肾炎。IgA肾病以IgA沉积为主，非IgA系膜增生性肾小球肾炎以IgG或 IgM沉积为主，均常伴C3沉积，沉积在肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁，呈颗粒样沉积。 电镜：系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物。,2、临床特征 ： A：此型肾炎在我国发病率高，男性多于女性，好发于青少年，可于上呼吸道感染后急性起病，也可隐匿起病，可表现为肾病综合征，也可表现为肾炎综合征， IgA肾病者几乎均有血尿。随着肾脏病变程度的加重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。,
