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1、第七十章 关节损伤 （joint injury）,朱建英,关节结构,主要结构,关节面 关节囊 关节腔,辅助结构,关节韧带 关节内软骨 关节盂,关节结构,肩 甲 骨,髋 骨,关节的运动,屈和伸（flexion and extension) 内收和外展(adduction and abduction) 旋内和旋外(旋前和旋后)(pronation and supination) 旋转(rotaion),关节损伤,当直接或间接暴力(火器伤等)引起关节脱位、骨折、关节囊损伤,关节脱位,组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系 失去部分正常对合关系称为半脱位。,第一节 肩关节脱位 （dislocation
2、 of shoulder）,在全身大关节脱位中占38-40%， 略次于肘关节脱位青壮年多见，男多于女前脱位占95%，后脱位罕见,解剖特点,解剖特点,肱骨头位置分,盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位,致伤机制,传导暴力：手掌撑地，肱骨干呈外展，手掌 暴力冲破肩关节囊前壁 向前脱位 杠杆暴力：上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨头 肩峰 肱骨头向盂下滑脱 盂下脱位,临床表现,患肢轻度外展，弹性固定 方肩畸形，锁骨下喙突下和腋窝摸到肱骨头，原关节盂空虚 搭肩试验（Dugas征）阳性 尺直试验阳性 腋神经受压表现 X线可确定,治疗原则,手法复位为主：越早越好，伤后3周内进行 （周围组织挛缩、粘连血肿机化
3、、空虚的关节腔被瘢痕组织充填手法复位难以成功。）,治疗原则,牵引回旋法(kocher),屈肘牵引 外展外旋 内收 内旋还纳,足蹬法(Hippocrates),a. 持腕 b. 牵引 c. 术者足跟置患者腋下，边牵边蹬d. 将肱骨头托入盂内,手术复位,复位失败超过6周，局部多广泛粘连瘢痕化 有明显血管断裂严重撕裂伤 并发肱骨外科颈骨折或关节内骨块脱落形成嵌顿时 并发邻近开放性骨折 习惯性肩关节脱位,复位后体位及固定时间,颈腕吊带固定制动 3 周外展架固定制动 3 周合并骨折悬吊制动 4-6 周,制动目的:有利关节愈合、预防骨化性肌炎、及习惯性脱位。 7天内出血 滞后期：韧带强度下降 2-3周为增
4、殖期3周后进入成熟期、重朔期。,制动,第二节 肘关节脱位 （dislocation of elbow joint）,肘关节脱位最多见青少年居多后脱位为主,解剖特点,肱骨滑车和尺骨半月切迹 肱尺关节 肱骨小头和挠骨小头近端关节面 肱桡关节桡尺近侧关节 尺桡关节,解剖特点,尺骨半月切迹前端冠突较薄嘴突短小，对抗尺骨向后移动能力比对抗向前的能力差 后脱位。,致伤机制,上肢外展、肘后伸 暴力 尺骨 鹰嘴尖端抵在肱骨鹰嘴窝处作为支点 半月切迹滑向后方 尺骨和挠骨近端同时滑向后上方 肱骨前下端向前移位 形成后脱位。,临床表现,肘部明显畸形 肘关节弹性固定于半伸位 肘后三角关系失去正常（正常时伸直位，肱骨内
5、外踝及鹰嘴突为一条直线，屈曲时呈等腰三角形） X线可确定,治疗原则,手法复位外固定,手术复位闭合复位失败合并肘部严重损伤如尺骨鹰嘴骨折并有分离。陈旧性肘关节脱位(大于3周)习惯性肘关节脱位,治疗原则,1.石膏托固定肘关节功能位3周。 2.术后患肢维持石膏托固定，3-4周去除外固定。,复位后体位及固定时间,第三节 髋关节脱位 （dislocation of hip joint）,髋关节结构稳固，只有在强大暴力下能脱位，好发于青壮年，后脱位多见。,杵臼关节，髋臼和股骨头。 髋臼深而大，容纳股骨头之大部,解剖特点,前壁 髂股韧带， 内上壁 耻股韧带 后上壁 坐骨韧带 内下壁、后下壁缺乏韧带 脱出,间
6、接暴力所致 后脱位 髋关节屈曲内收，股骨头的上外侧已超越髋臼后缘。强大暴力 膝部 股骨头穿破关节囊后壁 脱出髋臼。,损伤机制,前脱位 髋关节过度外展、外旋时，外展暴力或向前的暴力 关节囊前方撕裂 股骨头向前脱位。中心性脱位 股骨头穿过碎裂的髋臼 盆腔,损伤机制,后脱位 患肢缩短，髋关节屈曲 内收、内旋畸形并弹性固定 臀部可摸到股骨头。,临床表现,前脱位：患肢呈外展、外旋位弹性固定，腹股沟下肿胀，该处可摸到股骨头。中心性脱位：症状较轻，严重者患肢缩短，髋关节活动受限。,临床表现,闭合复位：6小时内急诊复位，延迟复位将加重股骨头血供障碍，增加股骨头缺血性坏死的可能。,治疗原则,后脱位：Allis法
7、,Bigelow法,左下肢,正向？,Bigelow法,右下肢,反向？,中心脱位,股骨髁上牵引，牵引重量为体重1/7，大腿根部侧方牵引5-8kg。,前脱位,切开复位,后脱位者：手法复位失败，并发髋臼骨折、坐骨神经损伤。 前脱位者：当有软组织或碎骨片嵌入时，并发骨折。 中心性脱位者：伴有同侧股骨干骨折、。股骨头在盆腔内，被髋臼碎片嵌顿，牵引无法复位。,伸直外展30度位，持续皮牵引 4-6 周 无移位的髋臼骨折：皮牵引 4-6 周，3个月内不负重，,复位后体位及固定时间,髋臼骨折移位，股骨头中心脱位：双方向骨牵引 4-6 周 牵引下行功能锻炼 3个月不负重,复位后体位及固定时间,3个月后，X线检查证
8、实股骨头血液循环好，可弃拐行走。髋臼骨折数块碎片，多主张手术。手术后皮牵引4-6周，3个月内不负重。,复位后体位及固定时间,第四节 护 理 （nursing）,常见护理问题及措施,护理问题1：疼痛与撞伤或手术有关 护理问题2：肿胀与关节囊的撕裂，引起出血、水肿有关 护理问题3：不能维持有效固定与病人认识、不合适的体位及固定时限有关,护理问题4：有合并神经损伤的可能肩关节腋N损伤三角肌瘫痪不能外展暂时性数周或数月恢复。肘关节尺N损伤爪形手，小指指腹感觉迟钝。髋关节坐骨N损伤胫N和腓N损伤的症状。,护理问题5：不能积极进行功能煅炼与医学知识缺乏有关,制 动,关节囊、韧带缩短 关节周围肌肉肌腱缩短
9、关节软骨交替受压及减压停止 滑液分泌、流转障碍 滑液囊干涸、粘连、消失 血管翳增生，关节软骨侵蚀纤维化 关节腔狭窄,关节软骨营养障碍，萎缩、坏死、纤维化,关节 粘连,关节挛缩,关 节 活 动 度 障 碍,肩关节脱位煅炼法,复位后即日：指、腕、肘主动练习 1周后：指、腕、肘的抗阻练习，悬带内肩前屈，内收和内旋的摆动练习,3周-4周后：弯腰垂臂 甩肩，旋转运动,摸对侧肩 内旋高举摸头 外展、外旋,反臂摸腰 外展、内旋、后伸摸对侧 内收、外旋,滑车带臂上举 上举、外展、内旋、,木棍练习,上举、外展、前屈、后伸,肘关节脱位煅炼法,第二天：手与肩主动活动，伸指握拳，外保护下肩、腕关节活动。 第二周：抗阻力练习，腕屈伸练习 外固定去除后:前臂旋转，肘屈伸和旋转自助练习。 禁忌强力活动和用力的被动牵拉。,髋关节脱位煅炼法,皮牵引固定下行双下肢及患肢踝关节活动，抬臀练习.,髋关节脱位煅炼法,去除皮牵引，双拐练习步行，不能过早负重，3个月后，X线证实股骨头血循环良好可弃拐行走。,Have a rest!,
