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1、2011级毕业实习岗前培训 病历书写规范及病史采集,重庆三峡医药高等专科学校中医系 杨德全,一、病历书写规范,（一）病历书写的重要意义及基本要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、书写病历具有重要意义，它能反映一个单位的医疗、教学、科研、管理等方面的水平与质量，反映一个医生（护士）的文学修养、基础理论、专业知识和技术操作水平及熟练程度，是临床医师必备的基本功。 4、是法律文
2、书，是解决医疗纠纷，判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据，是保护患者、医生、科室、医院最原始、最基础、最真实、最有效的档案材料。 5、有利于病案统计，国际学术交流，使中医药走出国门，面向全世界，造福全人类。,6病历书写要客观、真实、准确、及时、完整，要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，将正确者标注其旁，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；一页中阅改超过三处，须重抄；归档病历不准再修改。 7住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的病
3、历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处须使用红色墨水笔。 8、病历书写时限：门诊病历、急诊病历须及时完成；住院病历须24小时完成。 9、2002年卫生部及国家中医药管理局将病案改为“病历”。,（二）住院病历书写要求,1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度），发病节气。一年24个节气：2月立春 雨水 8月立秋 处署3月惊蛰 春分 9月白露 秋分4月清明 谷雨 10月寒露 霜降5月立夏 小满 11月立冬 小雪6月忙种 夏至 12月
4、大雪 冬至7月小署 大署 1 月小寒 大寒,2、 主诉主诉是迫使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。正确的主诉能提示诊断、辨证。主诉语言要简洁明了，一般不超过20字。 3 、现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。即是将病历摘要全部写下来（实验室、辅助检查结果、舌脉除外）。,4 、既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病
5、名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,5 、个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。,6 、婚姻、月经
6、及生育史（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。,7 、家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康
7、和疾病情况。 8、体格检查生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。,9、实验室检查：把实验室、辅助检查结果写下来。 10、辨病辨证依据：汇集四诊资料，写出疾病诊断依据，辨证依据，主要病机。中医执业医师还须写鉴别诊断。 11、西医诊断依据：包括病史，症状、体征，实验室检查结果。中西医结合执业医师还须写西医鉴别诊断。,12、入院诊断：例如：中医诊断： 感 冒风热证西医诊断： 1 、流行性感冒2 、急性上呼吸道感染治法方药：辛凉解表 银翘散加减银花15g 连翘15g 竹叶10g 荆芥15g大力子15g 薄荷10g（后下）桔梗10g
8、芦根15g贯众15g 甘草6g用法：水煎饭前温服，一日三次，每次150200ml.西医处理方法：（中西医结合执业医师、助理医师要求）1 、抗病毒2 、抗感染，用抗生素3 、休息治疗医生签名：,（三）、住院病历示例,姓名： 出生地：市性别：男 常住地址：市街号年龄：74岁 单位：民族：汉 入院时间：2001年3月1日11时婚况：已婚 病史采集时间：2001年3月1日11时15分职业：退休 病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天 可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽，咳痰、气喘15年，心悸5年，加重1周。,现病史：患者于入院前15年，因受凉感冒后而致咳嗽，咯痰，痰呈白色泡沫状，同时伴畏寒、肢冷、气喘等，
9、不伴心悸、气短、乏力、恶心呕吐，纳差，潮热盗汗等症，在外经门诊治疗后（治疗经过及用药不详），病情有所缓解。每遇气候变化及季节交替时病情加重，以后每年反复发作。入院前5年，患者感上述症状有所加重，同时伴心悸，气短，活动后明显加重，不伴双下肢水肿，纳呆，尿少等症，继续在外治疗，症状有所缓解。1周前，患者再次因天气变化受凉后而感咳嗽，咯脓稠痰，气喘，心悸等症状明显加重，同时伴呼吸困难，活动后症状加剧，不能平卧，不伴恶心呕吐，水肿等症，在外门诊经用“青霉素”等抗感染治疗后，症状未见好转，而来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病”收入院。现患者咳嗽、咯脓痰、心悸、气短，头昏，神疲乏力，纳
10、呆，怕风易汗，大便正常，小便量少。,既往史：既往身体健康。无伤寒、疟疾、肝炎、结核等病史；无外伤手术史。五官、呼吸、循环、泌尿、生殖、血液、内分泌代谢、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。 个人史：生于市，初中毕业后参加工作，未到过外地长期居住，嗜好烟酒，每天饮酒250ml，每天抽烟1.5包。 过敏史：无药物、食物过敏史。 婚育史：27岁结婚，配偶身体健康，育四个子女，均身体健康。 家族史：家庭中无类似患者。,体 格 检 查 T 36.8 P 80次/分 R 22次/分 BP 16/9.5kPa 整体状况： 望神：神志清晰，精神欠佳，表情安静，查体合作。 望色：面色白光白。 望形：发育正
11、常，营养中等，体型篇偏瘦。 望态：端坐呼吸，扶入病房。 声音：语言清晰。 气味：无异常。 舌象：舌质淡，苔薄腻。 脉象：脉滑。,皮肤粘膜及淋巴粒细胞结：皮肤粘膜：皮肤苍白，温、湿度适中，口唇微绀，无水肿、黄染、斑疹、蜘蛛痣、肝掌及匙状甲。淋巴粒细胞结：全身浅表淋巴粒细胞结未扪及。头面部：头颅：大小正常，毛发润泽，无包块。眼：眼球运动自如，结膜无充血，水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，光反射灵敏。耳：右侧耳朵听力稍差。鼻：无异常。口腔：无牙龈出血，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：形态：对称，无抵抗感。气管：居中。甲状腺：无肿大。颈脉：颈静脉稍充盈，肝颈静脉反流征阳性。胸廓：桶状胸，肋间隙增宽。,肺：
12、右侧呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，无摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，肺下界平肩胛线第十肋隙。两肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动在左第五肋隙锁骨中线内1.5cm，范围约1.51.5cm，无震颤及心包摩擦感。心率80次/分，律齐，心音遥远，肺动脉瓣区第二音亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。 腹部：平坦，对长，无浅静脉曲张及异常蠕动波，柔软，肝肋胁下1.5cm，质软，有轻压痛，脾未触及，剑突下2cm有轻压痛，无反跳痛及包块，肝上界第五肋隙，无移动性浊音，肝区轻度叩击痛，肠鸣音正常。 二阴及排泄物：无明显异常。 脊柱四肢：活
13、动自如，无畸形，双下肢无水肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 经络与腧穴：未见明显异常。,专科检查：未进行。实验室检查：血常规：白细胞12.2109/L，嗜中性粒细胞0.89，血红蛋白107g/L，淋巴粒细胞0.11；胸透：1.慢性支气管炎，肺气肿伴感染；2.肺源性心脏病；3.右侧少量胸腔积液。B超：右侧胸腔积液。辨病辨证依据：根据反复咳嗽，咳痰、气喘15年，心悸5年，应辨病为肺胀。根据咳嗽、气喘、咯脓痰、心悸、气短，头昏，神疲乏力，纳呆，怕风易汗，大便正常，小便量少等应辨证为肺脾气虚，痰浊内蕴。由于外感咳嗽，迁延失治，日久转成内伤，导致肺虚脾弱，痰浊内生，上干于肺所致。 西医诊断
14、依据：（1）反复咳嗽，咯痰15年，心悸5年； （2）桶状胸，双肺叩诊呈过清音，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，双肺呼吸音稍粗糙，可闻及少许湿啰音；（3）血常规：白细胞12.2109/L，嗜中性粒细胞0.89，血红蛋白107g/L，淋巴细胞0.11；胸透：1.慢性支气管炎，肺气肿伴感染；2.肺源性心脏病；3.右侧少量胸腔积液。B超：右侧胸腔积液。,入院诊断：中医诊断：肺胀痰浊壅肺兼肺脾气虚西医诊断：1.慢性支气管炎2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病4.右侧胸腔积液治法：化痰降气，健脾益肺。选方用药：苏子降气汤、三子养亲汤合六君子汤加减：苏子10g 陈皮10g 法夏10g 厚朴10g沉香（后下）
15、6g 白芥子15g 莱菔子15g 茯苓15g白术15g 党参15g 生黄芪15g 甘草6g3剂用法：水煎20min，饭前温服，3次/日。实习医师：（签名）住院医师：（签名）,2008年中医执业助理医师（学历、师承、考题）病例摘要： 魏某，男，50岁，已婚，干部。2007年2月10日初诊。 慢性乙型肝炎病史6年，平时常感右上腹部饱胀疼痛。半年来自觉右上胁下有包块，固定不移，伴有刺痛，消瘦纳差，遂来就诊。 查体：T：36.5，P：80次/次，R：20次/分，BP:120/80mmHg。面色黧黑，肝肋下1cm可及，质偏硬，轻度压痛。舌紫，脉细涩。 辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶140U/L，天门
16、冬氨酸氨基转移酶120U/L。腹部B超示：肝脾大，肝内光点增粗、增密。答题要求：根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 考试时间：60分钟,参考答案： 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以腹内肿块，固定不移为主症，诊断为积聚。右胁下包块，固定不移，有刺痛，面色黧黑，舌紫，脉细涩，辨证为瘀血内结证。胁痛病久，气血蕴结，瘀结不消，正气渐损，脾运不健，而引发本病。西医诊断依据： 有慢性乙型肝炎病史，上腹部饱胀疼痛，并自觉有包块半年，伴消瘦。 肝肋下1cm可及，质偏硬，轻度压痛。 肝功能：丙氨酸氨基转移酶140U/L,天门冬氨酸氨基转移酶120U/L. 腹部B超示：肝脾大，肝内光点增粗、增密。,
