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1、感染性心内膜炎 infective endocarditis,主讲人：张红艳,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜 endocardium,赘生物 vegetation,分类:,Infective endocarditis （IE）,第一节 自体瓣膜心內膜炎native valve endocarditis第二节 人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis第三节 静脉药瘾者心内膜炎endocarditis in intravenous drug abusers,病 因 etiology ：,链球菌 65%
2、亚急性草绿色葡萄球菌 25% 急 性金黄少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,病理机制（亚急性）： 一、血流动力学,赘生物形成,病理机制（亚急性）：,二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。,病理 pathogenesis and pathology:,一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 四、免疫系统激活,临床表现clinical manifestations:,一、发热全身不适、食欲不振、盗汗、头
3、痛、背痛、心衰和栓塞症状。 二、心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害,临床表现clinical manifestations:,三、周围体征,指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,临床表现clinical manifestations:,四、动脉栓塞脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞五、非特异性症状1 、脾大splenomegaly2 、贫血anaemia3 、杵状指/趾,杵状指,肾栓塞,脑栓塞,脾栓塞,肺栓塞,并发症complication,一
4、、心脏,并发症complication,二、细菌性动脉瘤脑、内脏、 四肢,近端主动脉,并发症complication,三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统,并发症complication,四、神经系统:脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎,并发症complication,五、肾脏1、肾动脉栓塞，肾梗死2、局灶性和弥漫 性肾小球肾炎3、肾脓肿,实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests,一、常规检验1、血尿、轻度蛋白尿2、贫血 二、免疫学丙球20%、免疫复合物80%类风湿因子50% 补体,实验室和其他检查 Laborat
5、ory investigations and other tests,三、血培养Bloocl Cullure 亚急性未经治疗：第1日，每隔1小时连续采血3次培养，次日，无细菌生长再采血3次即开始治疗；已用抗生素：停药37日采血；每次采血10ml 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,血培养,实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests,四、心电图electrocardiography 急性心肌梗死传导异常,实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests,五、心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、
6、先心病 赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液,Duke诊断标准,主要诊断标准1、两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 2、超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准：,1、基础心脏病或静脉滥用药物史 2、发热，体温38 3、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 4、免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 5、血培养阳性，但不符合主要诊断标准 6、超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,鉴别诊断,急 性金黄色葡萄球菌、淋球
7、菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,治疗treatment,一、抗微生物药物治疗原则： 1、早期应用 2、充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 3、静脉用药为主 4、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 5、病原微生物已分离时，据药敏结果,治疗treatment,经验治疗：急性 ： 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt加氨苄西林 2g q 4h iv 或庆大霉素 160240mg qd iv亚急性 ： 青霉素 320400万 q 46h或加庆大霉素,治疗
8、treatment,已知致病微生物：青霉素敏感 ： 首选青霉素1200-2000万U/24H，4W青霉素加庆大3mg/kg.d，2-3次/d 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B,治疗treatment,二、人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm 主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后prognosis,自然病程： 急性 4周内死亡亚急性 6月 细菌学治愈 五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发,预后prognosis, 不良因素：心力衰竭主
9、动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年,预后 prognosis, 死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染,预防prevention,链球菌,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusers,思考题：,1、感染性心内膜炎的概念？ 2、感染性心内膜炎的发病机制？ 3、感染性心内膜炎的病理改变？ 4、感染性心内膜炎如何做血培养？ 5、如何诊断感染性心内膜炎？ 6、感染性心内膜炎的抗生素用药原则？,参考文献：,2004心脏病学实践P708-725 欧洲心脏病学会（ECS）制定的 感染性心内膜炎的预防、诊断和治疗指南,
