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1、 编号：穗建安监查 建设工程项目申办施工许可证建设工程项目申办施工许可证 安 全 文 明 施 工 现 场 查 勘 表 工 程 名 称： 监 督 站（公章） ： 查 勘 日 期： 广 州 市 建 设 工 程 安 全 监 督 站 制 表广 州 市 建 设 工 程 安 全 监 督 站 制 表 (第 三 版 ) 现 场 查 勘 表 说 明 一、一、 制表制表依据及依据及查勘查勘内容内容 本表依据建设工程安全生产管理条例 、 安全生产许可证条例及市建委“穗建筑2004139 号” 关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知而编制。 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专
2、项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。 现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过 10 个工作日）,否则应重新查勘。 本版的现场查勘表从 2006 年 10 月 16 日开始使用， 以前的版本同时停止使用。 二、二、 填表填表须知须知 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。 由建设方负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。 有关单位对所提供查勘资料的真实性
3、负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查， 查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。 本表的编号由 8 位阿拉伯数字组成（查勘人员填写） ， 1、2 位为年份，3、4 位为月份，5、6 位为日子，7、8 位为当天查勘工地的次序。例如： “穗建安监查 05081502” ，表示 2005 年 8 月 15 日市安监站当天查勘的第二个工地。 本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2 个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位） ，安监站存档一份。 三、三、表中栏目表中栏目内容内容释义
4、释义或或检查方法检查方法 凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。 安全监督登记号： （见栏目说明：1.1） 一、 工 程 概 况 工程地点 工程造价（万元） 房建工程 结构： 栋/ 层； 建筑面积： （m2） ； 基坑深度： （m） 市政工程 道路（桥梁、隧道）长度： （km） ； 基坑深度： （m） ；建筑面积： （m2） 二、 各责任主体施工安全管理架构 建设 单 位 名 称 （项目管理或代建单位名称） 项目负责人 及电话并手机 项目安全生产负责人及电话并手机 勘察设计 勘察单位 名 称 项目负责人 及电话并手机 设计单位 名 称 项目负责人 及电
5、话并手机 总 承 包 单位名称 企业安全生产直接责任人及电话并手机 企业资质证书号 安全生产许可证号(见栏目说明：2.1) 项目经理 及电话并手机 项目安技负责人 及电话并手机 安全生产考核合格证 (见栏目说明：2.2) 类别 姓名 证号 类别 姓名 证 号 企业负责人 专职安全员(见栏目说明： 2.3） 项目 经理 专 业分包 (1) 单位 名称 项目负责人及电话并手机 企业资质证书号 安全生产考核合格证 类别 姓名 证 号 企业负责人 安全生产许可证号 项目负责人 专职安全员 专 业单位 名称 项目负责人及电话并分包 (2) 手机 企业资质证书号 安全生产考核合格证 类别 姓名 证 号 企
6、业负责人 安全生产许可证号 项目负责人 专职安全员 续二：各责任主体单位施工安全管理架构 监 理 单位名称 企业资质 证 书 号 法人代表 及电话并手机 项目总监 及电话并手机 监理工程师资格证书号 见栏目说明2.4 监理工程师岗位证书号 总监代表 及电话并手机 监理工程师资格证书号 监理工程师岗位证书号 安全监理员 及电话并手机 安全监理员及电话并手机 特种作业人员列表 （见栏目说明：2.5） 总承包单位 （有 无） 分 包 单 位 （有 无） 三、 安 全 生 产 管 理 制 度 序 编制单位 制 度 名 称 核 查 情 况 备注 3.1 监理 单位 监理工作程序 有 无 3.2 安全生产
7、监理实施细则 有 无 3.3 重大安全隐患报告制度 有 无 3.4 施工 单位 安全生产责任制度（含考核办法） 有 无 3.5 安全生产教育、培训、交底制度 有 无 3.6 安全检查、验收制度 有 无 3.7 设备运行、维修、保养管理制度 有 无 3.8 安全生产操作规程 有 无 3.9 班前安全活动制度 有 无 3.10 消防管理制度（含临时动火管理） 有 无 3.11 治安保卫（含门卫）制度 有 无 3.12 工地生活区管理制度 有 无 四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 备注 4.1 建设工程规划许可有 无 证 4.2 消防方案 （见栏目
8、说明：序 4.2） 有方案 无方案 4.3 施工临时用电方案 有方案 无方案 续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 备注 4.4 人工挖孔桩专项方案 （见栏目说明： 序4.4） 有方案 无方案 施工图文件审查（通过 无通过） 有否存在不得使用挖孔桩的情况 (有 无) 无采用人工挖孔桩工法 4.5 基坑支护专项设计方案 （见栏目说明：序 4.5） 深基坑支护设计方案评审（通过 无通过） 整改落实评审意见情况 （有落实 无落实） 无基坑工程 4.6 基坑支护施工及土方开挖施工专项方案 （见栏目说明：序 4.6） 经审批的专项施工方案 （有 无） 经审
9、批的基坑第三方监测方案（有 无） 已开挖的基坑支护的验收手续 （有 无） 基坑开挖超过一年的安全评估 （通过 无通过） 无基坑工程 4.7 地下管线或架空高压线专项防护措施 （见栏目说明：序 4.7） 有 无 无此项 4.8 毗邻建筑物安全鉴定(检查评价)资料 （见栏目说明：序 4.8） 有 无 无此项 4.9 施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表 有列表 塔 吊 台、 无列表 施工电梯 台、 无此项 钢 井 架 台、 龙 门 吊 台、 已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格 （有 无） 4.10 事故应急救援预案 有方案 无方案 有演练记录 无演练记录 4.11 安全管理目标 （见栏目
10、说明：序 4.11） 具体内容： 续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段） 序 方案名称 核查情况 备注备注 4.12 注明安全措施费用的施工中标通知书 （见栏目说明：序 4.12） 有 无 4.13 约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划） （见栏目说明：序 4.13） 有 无 4.14 办理意外伤害保险 （见栏目说明：序 4.14） 总 承 包 单 位 ： 有 无 分 包 单 位 ： 有 无 五、 现 场 安 全 条 件 检 查 序 标志、设施、状态 核查情况 备注 5.1 续建工程对前期工程的安全验收情况（见栏目说明：序 5.1） 无此项 有验收 无验收 5.2
11、 工地围蔽（围墙、围档板） 符合 基本符合 不符合 5.3 工地大门与施工企业标志 符合 基本符合 不符合 5.4 大门口洗车槽及高压水枪 符合 基本符合 不符合 5.5 五牌一图的设置 符合 基本符合 不符合 5.6 现场安全警示牌的设置 符合 基本符合 不符合 5.7 施工环境的重大危险源公示 （见栏目说明：序 5.7） 符合 不符合 5.8 管理组织架构图上墙 符合 基本符合 不符合 5.9 主要场地和道路的平整与硬化处理 符合 基本符合 不符合 5.10施工、 办公及生活区的划分与管理 （见栏目说明：序 5.10） 符合 基本符合 不符合 5.11 安全通道 符合 基本符合 不符合 5
12、.12 临边防护 符合 基本符合 不符合 5.13 材料堆放 符合 基本符合 不符合 5.14临时用电设施（见栏目说明：序5.14） 符合 基本 不 暂无符合符合此项续五： 现 场 安 全 条 件 检 查 序 标志、设施、状态 核查情况 备注 5.15 消防设施 （见栏目说明： 序5.15） 符合 基本符合 不符合 5.16 考核管理、 作业人员对安全生产管理制度及安全操作规程的认识和掌握程度 （见栏目说明：序5.16） 符合 基本符合 不符合 5.17 无证施工情况 （见栏目说明：序 5.17） 无 有 形象进度: 5.18 确定“工程建设公告牌”的安装数量、位置及现场联系人（见栏目说明：序
13、 5.18） 安装数量 （块） 建设单位 现场联系人 现场联系人电话 六、 查 勘 结 论（见栏目说明： 6.16.6） 符合要求 基本符合要求 安监站查勘人员签名 各单位项目负责人签名（见栏目说明： 6.6） 建设单位 施工单位 监理单位 备注： 安全监督站负责人（签名） ： 查查 勘勘 表表 中中 的的 栏栏 目目 说说 明明 一、一、工程概况工程概况 1.11.1 安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后， 由安监站给予的一个编号(属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号)。 二、二、各责任主体施工安全管理架构各责任主体施工安全管理架构 2.12.1 安全生产许可证
14、是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生产活动。 2.2.2 2 安全生产考核合格证是指施工企业为申领安全生产许可证 ，企业的三类人员(企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员)接受省级建设主管部门或其指定的有关部门培训后考核合格而取得的证件,此证不同于“安全主任证” 。 2.2.3 3 现场专职安全员的配备数量按建设部的规定。 建筑工程按建筑面积配备：1万平方米及以下的工程至少1人；1万5万平方米的工程至少2人；5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。 土木工程、线路管道、设备按照安装总造价配备：5000 万元以下的工程至少 1 人；5000 万-1 亿元的工程至少 2 人；1 亿以上的工程至少 3 人
