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1、抗生素的临床应用,北京友谊医院 张淑文,临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一,其诱发的Sepsis, Septic Shock, MOF是临床一个棘手的难题,Sepsis（脓毒症）感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）Severe Sepsis（重度脓毒症）有器官功能损害的SepsisSeptic ShockMODSMOF,全身炎症反应综合征（SIRS）,体温38.3。C或90次/minRR25次/min，Paco212000/mm3或80%的药：阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V氟喹诺酮，甲硝唑，复方四 素，复方新诺明 易通过血脑屏障的药：磺胺类，青霉素，头孢呋辛
2、，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类 骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢孟多 肝胆汁中浓度高的药菌必治，哌拉西林，头孢派酮，盖保世灵 尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类万古霉素，氟康唑等,抗生素后效应Post-antibiotic effect， PAE,指体内药浓度虽已80%。 喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星 联合氨基糖苷类：阿米卡星,AmpC酶水解以下抗生素：青霉素类 头霉素类 1,2,3代头孢菌素类 单环类 加酶抑制剂复合药
3、（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。,什么是AmpC酶？,如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 产生质粒 AmpC 酶 ？,头孢西丁或头孢美唑 R 三代头孢菌素 R/I/S 加酶抑制剂类 R/I/S 头孢吡肟 S 碳青霉烯类 S,绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药,天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍：大肠杆菌 绿脓杆菌庆大 1 4 - 8吡肟 0.12 1 8环丙 0.01 0.25 - 2 外膜蛋白高频突变，抗生素屏障 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵MexAB-OprM， MexXY-OprMMexCD-OprM，MexEF-OprN,绿脓
4、杆菌耐B-内酰胺的机制,产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶: 产ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、- 28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等,铜绿假单胞菌经验治疗建议,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染头孢吡肟或 头孢哌酮-舒巴坦或 哌拉西林他唑巴坦或 头孢他啶，头孢哌酮或哌拉西林或 亚胺培南 ，美罗培南或 氨曲南环丙沙星，左氧氟沙星,ESBL与AmpC 的差别,ESBL 高产AmpC 质粒AmpC SSBL 酶膜蛋白碳
5、青霉烯类 S S S S R 头孢吡肟 S/I/R S S S/I/R R 酶抑制复合药 s R r R R 三代头孢菌素 R/I/s R R/I/s R R 头霉菌素 S R R R R 主要 细菌： 肺克 阴沟 肺克 大肠 嗜麦芽大肠 枸橼酸 大肠 肺克 鲍曼 沙雷 沙门菌 绿脓绿脓,对肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗建议,产诱导型AmpC酶：头孢吡肟, 头孢哌酮-舒巴坦 ,哌拉-他唑巴坦, 头孢他啶, 碳青酶烯类.氟喹诺酮类 产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类 产ESBL：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟（CTX-M），氟喹诺酮 产SSBL：碳青酶烯
6、类，头孢吡肟，氟喹诺酮类或联合阿米卡星,头孢菌素类抗生素 Cephlosporins,是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反应较青霉素少。,头孢菌素类,第一代 第二代 第三代 第四代头孢噻吩（先锋 头孢羟唑（头 头孢噻肟，头孢 头孢吡肟（马 I号），头孢氨 孢孟多），头 氨噻肟（凯福隆） 斯平），头孢 苄（先锋） 孢呋肟（头孢 头孢哌酮，头孢 克定 头孢唑啉（先锋 呋辛），头孢 氧哌唑，先锋必， ）头孢拉啶 替安（头孢噻 头孢唑肟，头孢他 （先锋） 乙胺唑）头孢 啶，头孢曲松（菌头孢氯氨卡 必治）（头孢克罗）,-内酰胺酶抑制剂,1 克拉维酸（c
7、laiulanicacid，棒酸）阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀）替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀） 2 舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深)舒他西林(Sultamicillin) 3 他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）他唑巴坦-哌拉西林(特治星),其他-内酰胺类抗生素,(一) 头霉素类 Cephamycins由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强头孢西丁 Cefoxitin:为半合成头霉素C,抗菌谱广G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介导的-内酰
8、胺酶高度稳定.头孢美唑 Cefmetasole头孢替坦 Cefotetam头孢拉宗 Cerfbuperasone,(二) 碳青霉烯类及青霉烯类,1 碳青霉烯类：是一种新型内酰胺类抗生素抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌对内酰胺酶稳定,硫霉素 Thienamycin亚胺培南 Imipenem美罗培南 Meropenem：对人类肾去氢肽 酶-I稳 定，不需酶抑制剂。 帕尼培南 Panipenem,2 青霉烯类抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。,（三）单环-内酰胺类,氨曲南Aztneonam：对G-菌作用强，对-内酰酶稳定卡芦莫南Carumonam：抗菌谱同氨
9、曲南,（四）氧头孢烯类,拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢Flomoxef：对需氧菌，厌氧菌均有作用,碳青霉烯类比较,各代头孢菌素适应症定位,多肽类抗生素,包括： 万古霉素 Vancomycin 属杀菌剂。 其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有 抑制DNA合成的作用。 去甲万古霉素 Norvancomyein 多粘菌素 Polymyxins 杆菌肽 Bacitracin 特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切但毒性突出，尤肾毒性,喹诺酮类抗生素,是一类全合成的抗菌药 通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍DNA的合成O OF OHOCH 3N N NH2N,氟喹诺酮类： 环丙沙星 Ciprofloxacin 氧氟沙星 Ofloxacin 左氧氟沙星 Levofloxacin 司帕沙星 四代：莫西沙星（拜复乐）加替沙星：人工合成的四代，可用于万古无效的MRSA。,氨基糖甙类抗生素,机制： 作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。 抗菌作用： 主要针对G杆菌。 链霉素 结核 庆大霉素 卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌， 妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那 索替米星,
