《临床血管穿刺技术李传保》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床血管穿刺技术李传保（136页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血管穿刺技术,山东大学齐鲁医院 李传保,主 要 内 容,股动、静脉穿刺技术 颈内静脉穿刺术 锁骨下静脉穿刺术 经外周血管置入中心静脉导管（PICC) 桡动脉穿刺技术,股动、静脉穿刺技术,常用的血管介入入路,股动脉、静脉均较粗大由此插管易到达全身各部位的血管抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血,相关解剖,髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点,相关解剖,由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支透视
2、下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙如动脉搏动不明显，可据此为定位依据股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm,股动脉与骨性标志的投影关系,透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3 本图右髂外动脉明显迂曲,穿刺方法,进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm 静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm 股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入 老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间歇性退针以待静脉血流出,Seldinger技术 穿刺示意图,技巧,
3、了解腹股沟区的解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉,穿刺成功后的做法,可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米 有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺,意外情况,由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血
4、压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功有条件可采用B超引导下穿刺,颈内静脉穿刺技巧 The Skill of Internal Jugular Vein Puncture,适应证和禁忌证,适应证 1、危重病人定期监测中心静脉压 2、长期静脉输液或输入侵蚀性药物 3、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术 4、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿 5、经静脉放置心脏起搏器或标测导管 禁忌证 局部破损、感染；有出血倾向,颈内静脉解剖,与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧外前侧与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧2
5、个头的后方颈动脉三角内附近组织：末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉,选择右侧的理由,1、右侧胸膜顶较左侧低2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行3、较左侧粗（约13mm）4、无胸导管损伤风险,穿刺方法,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种 中央径路：体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部转向对侧穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮肤呈30；针尖指向右侧乳头评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位置表浅，穿刺成功率高,穿刺方法,前路 体位：同中路法穿刺点、方向和角度： 胸锁乳
6、突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm处进针，与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头 评价：易误入颈总动脉,穿刺方法,后路 体位：同中路，头部尽量转向对侧穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌后外缘中、下1/3交点或锁骨上缘35cm处）作为进针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。,几点体会,细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的患者，更有必要 严格按规范操作：见血后确认在静脉内 误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，穿刺成功率
7、随之降低，应考虑改变穿刺径路 刀片破皮：谨防误伤血管,穿刺步骤,插管并发症,肺与胸膜损伤 （气胸、血胸等） 动脉及静脉损伤 胸导管、纵隔损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症,锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉局部解剖,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉上腔静脉（近胸骨角右侧）,锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺,操作,通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采
8、用下路,锁骨下路,一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高,体位,穿刺点,在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会,穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15，肥胖或胸廓较厚时，可30左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10即可针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入
9、困难）,穿刺方向,负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进应徐徐向后退针并边退边抽仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管,注意可能出现的情况,1、穿刺入锁骨下动脉2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸 3、空气栓塞4、心包填塞 5、断管6、进入胸腔液胸,锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开,1.穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸,前斜角肌,动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌,原因,穿刺点及穿刺方向偏外 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁
10、骨下动脉,表现,鲜红色血液去掉注射器血液从针口喷出穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）,处理：撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症怀疑时，不要送入鞘管已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理预防：穿刺点不要太偏外,2.穿刺入胸膜顶及肺组织气胸,锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约23cm,3、空气栓塞,体位不当（穿刺时未头低位
11、），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。,4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关,成功率,主要是根据操作者的经验，后期的成功率多在99%以上。,并发症比例,锁骨上路,体位,病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来大出血、休克病人应采用
12、头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位,穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 方向：针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节 进针的深度通常为2.54.Ocm，应随病人胖瘦而定,失误防范,(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓,两种径路比较,ARROW经外周置入中心静脉导管,Peripheral Inserted Central Venous Catheter,PICC治疗的历史回顾,1929年 德国医
13、生Forssmann，开创PICC时代 1958年 开始PICC实验 80年代中期 小口径硅胶导管 90年代 PICC技术蓬勃发展,PICC的概念,PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝部的静脉）插入并开口于中心静脉的导管.它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间,PICC的适应证,需要长期静脉治疗的患者 缺乏外周静脉通路的患者 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者 需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者 需输刺激性药物，如化疗药物 反复输血或血制品,或反复采血的患者 家庭病床的患者,PICC的禁忌症,没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根
14、据病人情况慎重使用： 严重的出、凝血障碍 穿刺部位有感染或损伤 穿刺侧有外伤史,血管外科手术史,放射治疗史.静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢 肘部血管条件差无法确定穿刺部位者 患者顺应性差,ARROW PICC的基本结构,兰色柔软尖端,水止卡片,透明延长管,固定翼,聚脲氨酯管身,无菌保护套,厘米刻度,PICC操作选择穿刺静脉,成人：通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。,穿刺点首选右侧上臂,PICC插管的第三选择 - 头静脉,穿刺静脉选择,贵要静脉PICC插管的首选。90的PICC放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、
15、无名静脉、达上腔静脉正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉/颈静脉,穿刺点位置选择,在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低。血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点
16、,静脉血管的选择,贵要静脉 优点： 上臂最粗最直的通路 上臂与身体成90度角时，更容易穿刺 缺点： 位置远离中线，使插入和护理困难 只有很短的一段血管能够触摸到,静脉血管的选择,肘正中静脉 优点： 易于穿刺和护理 是肘窝部最突出的血管 缺点： 不同病人之间解剖差异较大 由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度,静脉血管的选择,头静脉 优点： 易于穿刺放置和护理 容易触摸和定位 缺点： 血管较细且扭曲 汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难 在前臂以下血管腔比较狭窄,PICC操作插管长度测量,成人：测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大约90度角 患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第3肋间的距离，同时测量上臂臂围,PICC操作穿刺前的准备,操作前与患者谈话：向患者或家属说明放置导管的目的，作用以及穿刺时可能发生的情况，希望得到患者或家属的理解与配合 与患者或家属签署置管知情同意书 准备用物：基本用物ARROW包内都有包含。另需准备无菌手套，生理盐水，稀释肝素盐水，10ML注射器1支，20ML注射器1支，并视情况准备局麻药物（利多卡因），1ML注射器1支 测量并记录上臂周长（!）,
