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1、临床麻醉学概述 Clinical Anesthesiology 丽水市妇幼保健院 王小芬,第一章 绪论,Anaesthesiology is a science which is involved in the study and management of perioperation patients including pre-, intra-and post-operative. 麻醉学是研究和参与围术期（包括术前、术中及术后）病人处理的一门科学。,The purpose of anaesthesia is to render the patitent temporarily uncon
2、scious or insensitive to pain so that operations or diagnostic/therapeutic procedures can take place comfortably.麻醉的目的是使病人暂时失去意识或对疼痛不敏感，从而使手术或诊断治疗可无痛地进行。,第一节 麻醉学发展简史,一、古代临床麻醉的发展 二、现代麻醉学的开始和发展 三、上世纪80年代以来临床麻醉学的特点及发展方向,一、古代临床麻醉的发展,石器时代：针刺镇痛治病，应用砭石、骨针或竹针。春秋战国时期（475221年B.C.）：内经中已有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛的
3、记载。扁鹊是这一时代的名医。公元2世纪：神农本草经收载365种药物就有莨菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。,后汉：名医华佗（141203）用酒冲服麻沸散，全身麻醉后进行剖腹手术。唐朝（618907）和宋朝（9601279）：常采用温酒调服大草乌细末作整骨麻药。宋初：广泛使用洋金花（曼陀罗花）。元朝（12791368）：应用草乌散作麻药。明朝（13681644）、清朝（16441911）：继承前人经验用草乌、闹洋花作麻药。,古埃及：将阿片罂粟（即吗啡）与莨菪（莨菪碱和东莨菪碱）合用作为麻醉药，这种类似的合剂至今仍用于麻醉前用药。古时区域麻醉采用压迫神经干（使神经缺血）或冷敷（
4、冷冻麻醉）的办法。美洲印加：外科医师咀嚼古柯叶，然后将口水（可能含有可卡因）吐在病人创口内以达到麻醉。,二、现代麻醉学的开始和发展,（一）吸入麻醉 1846年10月16日，美国康涅狄格州哈特福德市牙医 Dr. William T. Morton于麻省总医院给病人 Gilbert Abbott施行乙醚吸入麻醉，由当时著名外科医师 Dr. John C.Warren从病人下颌部成功地切除一个肿瘤。当时在场的有许多外科医师、医科学生及新闻记者，不下四五十人。第二天Boston Daily Journl登载了“ether demonstration”乙醚示范的消息，这一消息立刻轰动全世界。,1847年
5、英国产科医师Dr. James Y. Simpson 为产妇实行乙醚麻醉镇痛。1853年他又开始应用氯仿（chloroform）麻醉。特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到公认。,氧化亚氮（N2O，笑气）虽然早在1772年就制成了，并于1799年描述了其麻醉性能，但真正应用是在 1844年。 19世纪80年代，氯乙烷（ethyl chloride）用于吸入麻醉。20世纪30年代，发现环丙烷（cvclopropane），由于其较低的血液溶解度和对循环的支持作用，而被引用于麻醉。但环丙烷易爆的特点，麻醉医师在应用时惧怕。,1956年氟烷问世，但对呼吸循环有抑制作用。 1
6、959年甲氧氟烷：在体内的代谢产物高达50，具有肾毒性。 1972年恩氟烷：不引起心律失常，肌肉松弛，体内代谢较少。 1981年异氟烷：不引起心律失常，肌肉松弛，体内代谢较少。 1990年七氟烷：诱导、苏醒迅速。 1992年地氟烷：诱导、苏醒迅速。,（二）静脉麻醉（注射针头和注射器生产出来后） 19世纪下半叶：水合氯醛、氯仿、乙醚、吗啡、东莨菪碱； 1934年硫喷妥钠；1959年地西泮； 1976年咪达唑仑；1960年羟丁酸钠 1970年氯氨酮；1972年依托咪酯； 1983年丙泊酚。,（三）镇痛药不明显抑制心脏。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼。 （四）肌松药常用的有琥珀胆碱、维库溴铵、
7、阿曲库铵、罗库溴铵。,（五）麻醉方法： 1884年Carl Koller用 cocaine作眼科局麻，同年Willlam Halsted用其作外科病人的神经阻滞。1885年 Corning介绍硬脊膜外麻醉。1901年 Ferdinand Cathelin和Jean Sicard介绍了骶管麻醉。1921年 Fidel PageS及 1931年Achille Dogliotti再次叙述了腰部硬脊膜外麻醉，奠定了日后施行这种麻醉方法的基础。,1898年August Bier介绍腰麻，并第一次将 0.5 cocaine 3ml注入病人的椎管内作脚的截肢手术。1908年介绍了静脉区域麻醉，称为Bier阻
8、滞法。,（六）局麻药 1905年 Alfred Einhorn合成 procain以代替 cocaine作区域麻醉。 1930年合成了地布卡因（dibucaine）1932年合成了丁卡因（tetracaine）1943年合成了利多卡因（lidocain）1955年合成了氯普鲁卡因（chloroprocaine）,1957年合成了甲哌卡因（mepivacaine）1960年合成了丙胺卡因（prilocaine）1963年合成了布比卡因（bupivacaine）1972年合成了依替卡因（etidocaine）1995年合成了罗哌卡因（ropivacaine）,1914年American Journ
9、al of Anesthesia and Analgesia作为American Journal of Surgery的副刊出版。1920年Guede发表了麻醉征象的论文。1920年Magill介绍了应用气管插管进行吸入麻醉，以解决麻醉中呼吸道的管理问题。1922年Current Researches in Anesthesa and Analgesia于美国出版。该杂志即系Anesthesia Analgesia杂志的前身。,1924年 John Lundy在Mayo Clinic成立了第一个麻醉科。1927年Ralph Waters于威斯康星大学成为美国第一位麻醉学教授。他发明应用钠石灰吸
10、收CO2，开始应用密闭法麻醉。1934年Lundy用硫喷妥钠作为乙醚吸入麻醉的诱导。1940年Anesthesiology杂志出版。,三、上个世纪80年代以来临床麻醉学的特点和发展方向,特点：突出麻醉监测与麻醉安全问题适时的连续监测使麻醉医师能及时发现病人情况的瞬时变化和变化趋势，有利于早期诊断和及时处理监测项目的繁简应根据病人的具体情况确定,美国麻醉学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）：麻醉中五个基本监测手段（即体温、动静脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末CO2分压）作为麻醉中病人情况评估的参考。肌松药的监测：最常用的是TOF（trai
11、n of four，四个连串刺激）监测方法。麻醉深度的监测：双谱谱指数（bispctral index，BIS）分析，边缘频率分析和听觉诱发电位监测。,麻醉质量控制： 重视和加强麻醉前病人情况的评估，做好麻醉前准备工作，选用对病人影响最小、损害最轻的药物和方法； 加强监测手段，特别是无创或维创的监测手段。 注意提高麻醉医师的素质。,第二节 麻醉学专业的任务及范围,麻醉学专业的学生业务培养，要求应掌握基础医学、临床医学和麻醉学的基理论知识及临床麻醉的操作技术，毕业后能够从事临床麻醉、复苏和急救、生理功能调控等工作。,一、临床麻醉,任务： 消除手术疼痛（包括产科分娩和某些诊断、治疗操作引起的疼痛和
12、不适），为手术提供良好的手术条件和保证病人的安全。术中或麻醉后进行监测，及时纠正异常情况或进行调控，以保证病人的安全和防治并发症。,二、急救与复苏,麻醉、手术进程中病人发生缺氧、窒息、血压下降、心律失常，甚至心脏停搏等严重事故并不少见，从事临床麻醉工作的医师，由于在日常麻醉工作中对如何维护病人的呼吸、循环系统功能乃至周身状况有丰富的经验，承担这一任务不仅驾轻就熟，抢救设备使用方便，而且急救和复苏的效果也优良。,三、重症监测治疗,重症监测治疗病室（intersive care unit，ICU）是从麻醉后恢复室（recovery room）发展起来的一种特殊治疗单位。主要收治可能威胁生命的各种危
13、重急病人。 它是集中必要的呼吸、循环系统和体内内稳态等的监测、治疗仪器，对某些大手术后和严重外伤或于麻醉、手术中发生意外情况的病人进行加强监测和护理治疗，使其获得积极治疗效果。,由于麻醉医师具有气道管理、机械通气、应用强效快速药物、液体复苏、监测技术等同样适用于危重病救治的专长，且麻醉医师一贯重视从生理、病理生理以及药理学等多方面综合考虑来实施麻醉，重视具备对突发的生理紊乱有快速诊断和处理的能力。,四、疼痛治疗及其机制的研究,疼痛是一种复杂的生理、心理反应疼痛是主观的，是神经末梢痛觉感受器受到伤害和病理刺激后，通过神经冲动传导到中枢的大脑皮质而产生的。 由于麻醉医师熟悉麻醉学的各种镇痛技术，熟
14、悉各种镇痛药物的使用，故麻醉医师在疼痛诊疗中一直起着组织和推动作用。疼痛机制的研究仍然是医学中一个难题,五、其他任务,1.进行与麻醉学各领域有关的基础和临床方面的科学研究。 2. 麻醉医师的素质教育。 3.麻醉学教育：,第三节 如何学好麻醉学,一、基础与临床紧密结合 二、理论与实践相结合 三、不断学习、进取,第四节 麻醉的分类,一、麻醉方法分类全身麻醉：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制，致病人意识消失而周身无疼痛感觉者称全身麻醉。1.吸入麻醉 2.静脉麻醉3.肌肉麻醉 4.直肠麻醉,（二）椎管内麻醉 1. 蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙使脊神经前后
15、根阻滞的麻醉方法2.硬脊膜外隙阻滞：将局麻药注入硬膜外隙使脊神经根阻滞的麻醉方法。,（三）局部麻醉（local anesthesia）：将麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞者称局部麻醉。1.表面麻醉2.局部浸润麻醉3.区域阻滞4.周围神经阻滞5.局部静脉麻醉,二、亚麻醉学科分类,亚麻醉学科分类实际上是麻醉学各论基于各手术专科病人的病理生理病变及麻醉特殊性而分类的，有利于提高麻醉质量及效率。,心脏手术麻醉 肺手术麻醉 颅脑外科麻醉 小儿麻醉 器官移植手术麻醉 老年人麻醉 内分泌外科麻醉 骨科手术麻醉 腹部外科麻醉 显微外科麻醉 口腔外科麻醉 创伤外科麻醉等 产科和早产儿与新生儿麻醉,
