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1、预防性抗菌素 与外科部位感染控制,E. Patchen Dellinger. What Is the Ideal Time for Administration of Antimicrobial Prophylaxis for a Surgical Procedure?JAnn of Surg 2008,247(6):927-928,手术部位感染 surgical site infection (SSI),手术后操作入路中任何部位的感染,SSI的后果,Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725,严重手术部位感染,病人的灾难医生的梦
2、魇,美国NNIS已经采用目标性监测,NNIS System,AUR,ICU,HRN,Surgical Patient,抗菌药物应用 和耐药性 Antimicrobial Use and Resistance,成人与儿童ICU Intensive Care Unit (Adult/Pediatric),高危新生儿 High Risk Nursery (NICU),危险度调整的 手术部位感染 Risk adjusted SSIs by Procedures,公共健康意义重大,SSI 在非腹部手术发生率为 2-5% ，腹部手术的发生率可高达 20% SSI 病人 入住ICU 的机会增加60% 再次入
3、院的机会是未感染者的5倍 死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%60% 可以预防,手术切口的感染率,清洁伤口 1-2% 清洁有植入物 60%,Am J Surg 1994;167:15S-19S,7,无抗菌素覆盖的手术部位感染率,手术部位 伤口感染率 (%) 结、直肠 40 阑尾炎, 正常/发炎/坏疽 14/16/56 胃、十二指肠, 未限定 27 十二指肠溃疡, 择期/梗阻/穿孔 5/16/18 胃溃疡 23 胃癌 31 上消化道出血 49 胆囊切除术 15 血管 13 头颈 45,Annu Rev Med 1993;44:385-93,8,SSI 监控 NNIS 风险指数,ASA：美国麻醉
4、医师学会身体状况分级系统,NNIS 评分和伤口分类 预测手术部位感染风险的对比,NNIS System, 1986-1999,0,4,8,12,16,1986-90,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,目标,Years,每100次手术的感染率,Horan/NNIS/CDC,危险度分级的手术部位感染率,美国拯救十万生命运动,始于2004年12月14日 目的是在2006年6月前挽救十万条生命 3000所医院参与该活动 6种干预措施 针对SSI 到2005年3月，减少死亡65,000例,SSI 风险因素,年龄 肥胖 糖尿病 营养不良 术前住院时长 远处感染
5、 吸烟,手术区剃毛 手术时间 手术技术 安放引流 预防性抗菌素使用不妥,新近确定: 高血糖、低体温和组织缺氧,预防SSI干预方法,根据指南使用预防性抗菌药物 正确脱毛方法 缩短术前住院时间 维持结肠直肠手术患者的正常体温 血糖控制 氧疗,抗菌素：预防/治疗,预防 在污染细菌接触宿主手术部位前给药 治疗 在污染细菌接触宿主手术部位后给药,15,预防性抗菌素,Antibiotics given for the purpose of preventing infection when infection is not present but the risk of post-operative in
6、fection is present,“预防性”：防患于未然,结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史,1961: Burke 通过动物实验证明时间对于预防皮肤感染的重要性。1 1969: Polk and Lopez-Mayor 证明使用预防性抗菌剂可显著减低病人伤口和腹腔感染的发生率.2 1970s: Key Veterans Affairs 试验显示在择期结肠手术中抗菌素预防组较安慰剂组有利的结果 抗菌素治疗组病人伤口感染率为 9% ，相对应的安慰剂组为35% 3 69名使用新霉素-红霉素准备的病人无一感染，而接受机械肠道准备的16名病人3例出现感染。4 1981: Baum and co
7、lleagues 建议在择期结肠手术抗菌素预防试验中删除“无治疗”对照组 5 1998: Song and Glenny 回顾了 1984 -1995年间的147个试验结果6,4. Nichols RL, et al. Ann Surg. 1973;178:453459. 5. Baum ML, et al. N Engl J Med. 1981;305 :795799. 6. Song F, et al. Br J Surg. 1998;85:12321241.,1. Burke JF. Surgery. 1961;50:161167. 2. Polk HC Jr, et al. Surge
8、ry. 1 969;66:97103. 3. Clarke JS, et al. Ann Surg. 1977;186:251258.,青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系 Timing of penicillin injection and the size of staphylococcal lesion in guinea pig,平均24小时损害灶直径 (mm),损害灶青霉素注射时间,未处理葡萄球菌的损害灶,葡萄球菌损害灶 +青霉素,杀灭葡萄球菌的损害灶,Burke JF. Surgery 1961;1:161-8,18,预防性抗菌素和结直肠手术 Antibiotic Prophylax
9、is in CRS,year,Baum ML et al. N Engl J Med. 1981;305:795799.,细菌在手术伤口接种后的生长动力学 Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,细菌数,log CFU/ml,20,手术过程,抗生素,细菌在手术伤口接种后的生长动力学 Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,血浆,血肿,细菌在手术伤口接种后的生长动力学 Kinetics of bacte
10、rial growth after its seeding into a surgical wound,22,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al N Engl J Med 1992;326:281,切开前时间,切开后时间,予以抗生素,切开,预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率,早期: 切皮前2-24 小时 手术前:切皮前0-2 小时 围手术期: 切皮后
11、3 小时内 手术后: 切皮3小时以上,NEJM 1992;326:281-6,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时投药,24,切口切开后，局部抗生素分布受阻 必须在切口切开前给药！,ABX,抗菌素投药基本点,外科抗生素预防性应用,预防性抗生素对那些病人有用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？,预防性抗菌素使用,Dr. Maxwell Finland RI Med J 1960;43:499-504,“the routine use of prophylaxis in clean operations is unnecessary an
12、d undesirable” 清洁手术常规预防是多余并且 让人失望的,27,预防性抗菌素使用指征,可染伤口(Clean-contaminated wound) 污染伤口（Contaminated wound） 清洁伤口（Clean wound）但存在感染风险，需植入假体，心脏手术，神经外科手术，血管外科手术,预防性抗菌素应用于存在术后感染风险或虽然感染风险不高但感染将导致较严重后果的病人,预防和治疗性抗菌素使用的目的,清洁手术：防止可能的外源污染 可染手术：减少粘膜定植细菌的数量 污染手术：清除已经污染宿主的细菌,29,预防性抗菌素显示有效,胃肠道手术 (包括阑尾炎) 口咽部手术 腹部和肢体血
13、管手术 心脏手术 妇产科手术 骨科假体植入术 开颅手术 某些“清洁”手术,理想的投药时间？,目前还没有明确的证据指明最佳的给药时机 有研究显示切皮前75-45分钟给药，SSI发生率最低，并且不建议在切皮前30分钟内给药。 影响给药时间的因素 所选药物的代谢动力学特性 手术中污染发生的可能时间 病人的循环动力学状态 止血带的使用 剖宫产,抗菌素投药的时间,Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg. 2005;140:174-182.0,抗生素的选择,有效 安全 杀菌剂 半衰期长 相对窄谱 廉价,建议使用抗菌素,建议使用抗菌素,维持给药,没有证据显示多次给药比
14、单次给药好 伤口关闭后给药没有益处 多数指南建议24小时内停药 没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管 手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药,延长抗菌素使用的后果,药品消耗增加 抗菌素相关并发症增加 耐药抗菌素种类增加 脆弱芽孢杆菌肠炎 MRSA 定植,外科手术预防性抗菌素,在开刀前1个小时之内投药 按最新临床指南选药 术后24小时内停药。,控制SSI的其他措施备皮,手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%,控制SSI的其他措施温度控制,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.7 的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.6) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,SSIs 和葡萄糖水平,Zerr KJ et al. The Annals of Thoracic Surgeons, Vol. 63.,
