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1、第五节 心脏检查,诊断学,听 诊,第一心音,提示心脏收缩的开始，约在QRS波群开始后0.02-0.04秒。产生机制主要是瓣膜起源学说，出现在心室等容收缩期，包括四种成分，主要与二尖瓣和三尖瓣关闭有关，第二、第三成分为可听到的部分。由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。特点：音调较低钝，强度较响，历时较长。与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。,标志心室舒张的开始，产生原因通常认为与血流在主动脉和肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。出现在心室等容舒张期；也由四种成分组成，第二成分为可听到的部分。特点：音调较高而脆，强度较弱，历时较短，在心底部最响，标志心室舒张的开始。,第 二
2、心 音,S1和S2的区别：判定第一心音和第二心音才能确定杂音和额外心音所处的心动周期。 ）二者的音调、时限和部位不同； ）距离不同； ）心尖、颈动脉搏动与第一心音同步；心底部二者容易区分；,第一心音强度的改变,主要决定于心室收缩开始时二、三尖瓣位置a.S1增强：二尖瓣狭窄（心室充盈减慢减少 二尖瓣位置低；心室内压上升快，收缩时间短 瓣膜震动幅度大） 心肌收缩力增强-高热、贫血、甲亢、完全性房室传导阻滞（大炮音）；,b.S1减弱：二尖瓣关闭不全（心室过度充盈 二尖瓣位置高 关闭时瓣膜震动幅度小） 心力衰竭、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P-R间期延长、主动脉瓣关闭不全c.S1强弱不等：心房纤颤、完全
3、性房室传导阻滞,第一心音强度的改变,S2 分 裂生理性分裂：深吸气末出现，青少年常见。（胸腔负压增加右心回心血量增加右心排血时间延长肺动脉瓣关闭延迟 通常分裂：最常见，完全右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄（右室排血时间延长肺动脉瓣关闭明显延迟）；二尖瓣关闭不全、室间隔缺损（左室射血时间缩短主动脉 瓣关闭提前）,心 音 分 裂,固定分裂：分裂不受呼吸影响，分裂的时距较固定。先心病房间隔缺损（左向右分流）。反常分裂（逆分裂）：是病理性体征；主动脉瓣关闭延迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽；见于重度高血压、主动脉瓣狭窄、完全性左束支传导阻滞。,心 音 分 裂,正常心音S1、S2之外听到
4、的附加心音，多为病理性，发生机制与心音大体相同，大部分发生在舒张期。,额 外 心 音,舒张期额外心音奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音收缩期额外心音早期喀喇音、中晚期喀喇音医源性额外心音人工瓣膜音、人工起搏音,额 外 心 音,舒张期额外心音,奔马律，发生在舒张期的三音律，系在S2之后出现的响亮额外心音，在心率快时与原有的S1和S2组成类似马奔跑的马蹄声音，故得名。 是心肌严重损害的体征，按时期早晚可分为三种,a.舒张早期奔马律：最为常见，又称病 理性或第三心音奔马律产生由于心室舒张期负荷过重，心 肌张力减低与顺应性减退，以致心 室舒张时血液充盈引起室壁振动所致；舒张在早期奔马律的出现提示有
5、严重的器质性心脏病；,舒张期额外心音,有左室奔马律（听诊在心尖或其内侧）和右室奔马律（听诊在剑突下或胸骨右缘第肋间）；常见于严重的心功能不全（急性心肌梗死、心肌病、重症心肌炎）；听诊特点：音调低、强度弱，与S1、S2距离相仿。与生理性（健康人、心率不快、距离、左位立位时可消失）不同。,舒张期额外心音,a.舒张早期奔马律：,b.舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生与出现的时间，实为增强的 发生与心房收缩有关，在心室舒张末压增高或顺应性减退时，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音；,舒张期额外心音,见于阻力负荷过重的心脏病（高血压心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、
6、冠心病心肌肥厚）。听诊特点音调低、强度弱、距S2较远、发生于S1前约0.1秒,舒张期额外心音,b.舒张晚期奔马律：,C.重叠型奔马律：舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律同时出现，使额外心音明显增强，原因与P-R间期延长及明显的心动过速有关。 D.舒张期四音律：两种奔马律同时出现但不重叠，听诊为四个音，见于心力衰竭。,舒张期额外心音,开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音；在二尖瓣狭窄瓣膜柔软时，舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，弹性好的瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶振动引起的拍击样声音；是二尖瓣弹性及活动尚好的间接指标，二尖瓣分离术的参考条件。特点：音调高、时间短、响亮清脆，于心尖内侧较清楚。,额
7、外 心 音,二尖瓣狭窄,心包叩击音：见于缩窄性心包炎；舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚阻碍心室舒张使心室舒张被迫骤然终止导致室壁振动而产生的声音；在胸骨左缘易闻及。,额 外 心 音,心包积液,肿瘤扑落音：见于左房粘液瘤。性质与开瓣音相似，出现较晚，随体位变化，心尖及内侧清楚。粘液瘤舒张期进入心室，撞击室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然振动产生所致。,额 外 心 音,（2） 收缩期额外心音收缩早期喷射音：（收缩早期喀喇音）产生机制：肺动脉或主动脉扩大（心室射血动脉壁振动）阻力增高及半月瓣改变（半月瓣用力开启）狭窄增厚的半月瓣开启时突然受限，产生振动）。高调、短促而清脆，高频爆裂样声音，紧接于S1之后，心
8、底部最清楚。肺动脉收缩期喷射音 主动脉瓣收缩期喷射音,额 外 心 音,（2） 收缩期额外心音 .肺动脉收缩期喷射音：见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损及室间隔缺损。肺动脉区最响，吸气时减弱，呼吸时增强。,额 外 心 音,（2） 收缩期额外心音 .主动脉收缩期喷射音：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄和关闭不全及主动脉缩窄。主动脉区最强，向心尖部传导，与呼吸无关。,额 外 心 音,收缩中、晚期喀喇音：心尖区及稍内侧清楚二尖瓣脱垂、 二尖瓣脱垂综合症 （伴有收缩晚期杂音）,额 外 心 音,（3）医源性额外心音：人工瓣膜音人工起搏音,额 外 心 音,对心脏病有重要诊断意
9、义，是心音与额外心音之外的异常声音。产生机制：正常血流呈层流状态，各种原因造成层流转变为湍流或旋涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。,心 脏 杂 音,1) 血流加速:剧烈运动、贫血、甲亢、高热等 2）瓣膜口狭窄：绝对狭窄和相对狭窄（血管和 心腔扩张） 3）瓣膜关闭不全：绝对关闭不全和相对关闭不全（心腔扩大）,心 脏 杂 音,4）异常血流通道：房缺、室缺、动脉导管未闭,心 脏 杂 音,5）心腔内异常结构：乳头肌断裂,心 脏 杂 音,6）大血管瘤样扩张：动脉瘤,心 脏 杂 音,杂 音 特 性、听 诊 要 点,最响部位，心动周期的时相，性质，强度，传导方向， 运动与体位
10、的变化；,1）部位：与病变有关 心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉病变 肺动脉瓣区肺动脉病变 胸骨左缘3、4肋间室缺 胸骨左缘2、3肋间房缺,杂 音 特 性、听 诊 要 点,传导方向：与血流有关 二尖瓣关闭不全左腋下 主动脉关闭不全颈部 二尖瓣狭窄局限于心尖区 移动听诊器可帮助判断杂音产生部位，最响部位为杂音产生部位。,杂 音 特 性、听 诊 要 点,2）时期： 收缩期杂音：功能性器质性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音：器质性,杂 音 特 性、听 诊 要 点,3）性质：不同频率与形成杂音的血流速度成正比音调音色不同音调：柔和、粗糙、音色：吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样
11、、乐鸣样、鸟鸣样,杂 音 特 性、听 诊 要 点,4）强度与形态： 收缩期杂音：Levine 6级分度法 舒张期杂音：一般不分级，或轻、中、重,杂 音 特 性、听 诊 要 点,5）体位、呼吸、运动对杂音的影响体位：左侧卧位二尖瓣舒张期隆隆样杂音前倾坐位主动脉关闭不全杂音仰卧位二、三间瓣，肺动脉瓣杂音迅速改变体位运动肥厚性梗阻性心肌病,杂 音 特 性、听 诊 要 点,呼吸： 深吸气右心系统杂音增强（胸腔负压增强回心血量增多） 呼气左心系统杂音增强（胸腔负压减少回心血量减少） 深吸气屏气杂音减弱肥厚性梗阻性心肌病杂音增强,杂 音 特 性、听 诊 要 点,（3）杂音的临床意义： 有杂音不一定有心脏病
12、，有心 脏病也可无杂音。有器质性杂音、 功能性杂音。,杂 音 特 性、听 诊 要 点,杂 音 特 性、听 诊 要 点,1）二尖瓣杂音a.收缩期杂音：-功能性(运动、发热、贫血、妊娠、甲亢， 柔和、吹风样、26、短、局限）-相对性（高心病、冠心病、扩心病二 尖瓣关闭不全；粗糙、吹风样、236，时限长、可传导）,杂 音 特 性、听 诊 要 点,1）二尖瓣杂音a.收缩期杂音：-器质性（风心病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征；粗糙、吹风样、高调、36以上、时间长、向左腋下传导）,杂 音 特 性、听 诊 要 点,1）二尖瓣杂音b.舒张期杂音-相对性（重度主动脉关闭不全-左室舒张期容量负荷过重二尖瓣半关闭
13、状态相对性二尖瓣狭窄- Austin Flint杂音）,杂 音 特 性、听 诊 要 点,1）二尖瓣杂音b.舒张期杂音-器质性（风心病二尖瓣狭窄，S1亢 进，舒张中晚期、低调、隆隆样、递增型、平卧位或左侧卧位、伴震颤）,杂 音 特 性、听 诊 要 点,2）主动脉瓣杂音a.收缩期杂音-功能性（高血压、主动脉硬化升主动脉扩张，柔和伴S2亢进）器质性（主动脉瓣狭窄，喷射性收缩中期杂 音、响亮粗糙、递增递减、颈部传导，伴震颤、 A2减弱),2）主动脉瓣杂音,b.舒张期杂音-器质性(风心病先心病特发性梅毒性马方综合征-主动脉关闭不全,舒张早期、递减性叹气样、第二听诊区、前傾坐位、深吸气后屏气）,3）肺动脉
14、瓣区a.收缩期杂音-功能性（儿童、青少年，柔和、吹风样、26、时限短）相对性（肺淤血、肺动脉高压肺动脉 扩张相对肺动脉狭窄）器质性（肺动脉瓣狭窄，收缩中期、喷射性、粗糙36、震颤、P2减弱）,3）肺动脉瓣区,b.舒张期杂音-相对性（二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压-肺动脉扩张 -肺动脉相对关闭不全-Graham Steell杂音性质：柔和、局限、舒张期、递减性、吹风样、吸气末、P2亢进）器质性（少见）,4）三尖瓣区杂音收缩期杂音-相对性（二尖瓣狭窄、肺心病右室大 相对三尖瓣关闭不全，吹风样、柔和、吸气、36下、随病情好转、近心尖处）-器质性（极少见，与二尖瓣关闭不全相似，不 传至腋下，伴颈静脉和肝脏
15、收缩期搏动）舒张期杂音-极少见，类似二尖瓣狭窄杂音,5）连续性杂音：-动脉导管未闭, 粗糙响亮、机械样,整个收缩期和舒张期，伴震颤，胸骨左缘2肋间；-主肺动脉膈缺损,冠状动静脉瘘，冠状动脉窦瘤破裂，较柔和,杂 音 特 性、听 诊 要 点,6）其他杂音：房间隔缺损胸骨左缘2.3肋间，收缩期、吹风样、26级，伴震颤及P2亢进，室间隔缺损胸骨左缘3.4肋间，收缩期、喷射性、响亮粗糙、伴震颤，肥厚性梗阻性心肌病同上,杂 音 特 性、听 诊 要 点,心包摩擦音脏壁层心包间有纤维蛋白沉积、粗糙，搏动产生摩擦所致见于各种心包炎、心梗、尿毒症、心脏损伤后综合征、SLE；粗糙，高音调，搔抓样类似纸张摩擦样，心前
16、区胸骨左缘3.4肋最响，坐位前傾呼吸末明显。双期杂音，屏气时摩擦音存在。心包积液增多时消失。,最容易出现舒张期奔马律的疾病是 A主动脉瓣狭窄 B 肺动脉瓣狭窄 C主动脉瓣关闭不全 D 二尖瓣狭窄 E 心功能不全,听到开瓣音常提示：（ ） A二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 B二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好 C二尖瓣严重狭窄，瓣膜钙化 D二尖瓣狭窄伴左心衰竭 E二尖瓣狭窄分离术的禁忌症,杂音产生机制是（） A血流加速 B瓣膜狭窄，关闭不全 C异常血流通道 D 心腔结构异常 E 以上全是,可使二尖瓣狭窄杂音增强的因素有：（ ） A左侧卧位 B右侧卧位 C卧位到迅速站立 DValsalva动作 E深吸气,
