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1、胆道镜,黄岛区人民医院 于海涛,内镜技术的问世被誉为是医学史上的一次革命，具有划时代的意义,胆道镜的历史发展,1923年，Bakes发明了类似喉镜样胆道镜”，术中观察胆总管下端成功，并在柏林外科学会上正式发表，此后该镜被公认为是胆道镜的最早形式。 1930年，Barlet由胆囊瘘道插入膀胱镜窥视胆囊成功。,胆道镜的历史发展,1 941年，McLver发表了与WappLer共同设计的硬性胆道镜（ACMI生产）。此种胆道镜呈“L”型，长臂为45cm，短臂为7cm，直径为0.5cm，并附有灌注系统及照相系统。但此镜只能观察不能治疗，故未能被后人重视。,硬性胆道镜,胆道镜的历史发展,1965年，美国医
2、生Shore与ACMI公司研制成了光导纤维胆道镜，即软性胆道镜。此镜镜身长50厘米，末端可以弯曲，焦距可自由调节，成像清晰，使用较前十分方便。此镜不仅术中可以使用，而且也可经术后T管窦道进行胆道镜检查和治疗，无疑扩大了胆道镜的应用范围，故Shore纤维胆道镜是胆道镜发展史上的一个重要里程碑。,胆道镜的历史发展,1971年，日本医科大学教授常冈健二组成纤维胆道镜开发委员会，町田制造所率先参加试制。十年后日本成为纤维胆道镜的主要甚至唯一的输出国，研制成了各种型号纤维胆道镜。,纤维胆道镜,胆道镜的历史发展,中国纤维胆道镜技术始于1978年，北京医科大学第一临床医院在国内首先发表此项技术的临床应用。中
3、国虽然起步较晚，但后来者居上，发明了著名的慧星征，在病例数量和技术水平方面都达到了世界先进水平。,胆道镜分类,胆道镜的构造分类1硬性胆道镜：只能用于手术中胆道镜检查和治疗。2软性胆道镜：（纤维胆道镜） 可用于术中、术后和经皮经肝胆道镜。3经口纤维胆道镜,胆道镜分类,3经口纤维胆道镜(1)纤维胆道子母镜。(2)滑脱型胆道镜。(3)直接胆道镜。此类胆道镜可用于经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)后，经口直接进入胆道进行检查和治疗。,胆道镜分类,胆道镜技术应用分类1术中胆道镜：指手术切开胆总管，经胆总管切口插人胆道镜进行检查和治疗。2术后胆道镜 ：指胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲
4、袢窦道及胆囊造瘘术后窦道而进入胆道进行检查和治疗。,胆道镜分类,3经皮经肝胆道镜术前胆道镜：指非手术方法先行经皮经肝胆道引流(PTCD)，然后再行窦道扩张术，待窦道被扩张至能容纳纤维胆道镜进入胆道时，再行纤维胆道镜检查和治疗。此种技术乃为真正的非手术方法，对术中、术后胆道镜而言，此种胆道镜技术又称“术前胆道镜”4经口胆道镜,国内常用的纤维胆道镜几乎为日本进口胆道镜，在日本制造胆道镜的公司主要为四家，即Olympus，町田(Machida)富士依( Fujinon)及PenteX。,纤维胆道镜的组成,纤维胆道镜主要由纤维胆道镜镜身和冷光源所组成，借助连接器将镜身连接到光源上，构成一套功能齐全的纤
5、维胆道镜检查和治疗系统。为了各种检查治疗的需要，配有各种附件，主要有取石网、活检钳、细胞刷、冲洗导管、教学镜、照相机、电视录像观察系统等。,纤维胆道镜镜身由硬质和软质二部分构成,硬质部分：有目镜，能自由调节焦距。目镜的下方有一方向控制钮，可调节控制软性部分前端可弯曲部分的角度和方向。,纤维胆道镜镜身由硬质和软质二部分构成,在硬质部分的下端有管腔通道，管腔的上口称进水管口，与三通接头相连，三通接头的侧口用于滴注生理盐水，上口用橡皮帽盖上，防止盐水外溢。橡皮帽的中央有一小裂隙，可供活检钳或取石网等器械插入胆管内进行检查和治疗。,纤维胆道镜镜身由硬质和软质二部分构成,软质部分主要是导光系统，软质部分
6、全长为30cm33cm，由2条光源束孔、1个物镜和l2个管腔通道组成，外有合成树脂橡胶包裹，前端为可弯曲部分，通过方向控制钮的调节可以变换上下弯曲的方向和度。,纤维胆道镜各部名称和性能,纤维胆道镜的基本构造与上消化道纤维内窥镜相同，主要由先端部、可曲部、软管部、操作部、目镜部和导光缆六个部分组成。胃镜,成像原理,多数纤维内窥镜由4.5万5万根玻璃纤维丝扎在一起，外面被覆一层折射率很低的“被覆层”，防止光在纤维丝之间泄漏。有了这一被覆层，射入中心纤维丝的光线，就能在里面起反射作用。,检查导像束断丝是否过多，通常断丝超过250根以上（指视野黑点超过250个以上），则视野不清，影响观察。若导光束断丝
7、过多，则使光线暗淡，致视物不清，需送内镜维修站更换导光束。,纤维胆道镜消毒：,可选择下列一种： （1）2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟； （2）福尔马林气体熏法：适用于各种类型的胆道镜，气熏时间412小时； （3）氧化乙烯气熏12小时。 （4） 0.2%洗必泰液浸泡30分钟。,2%戊二醛溶液,2%戊二醛溶液对细菌、芽孢、结核杆菌和病毒的灭活能力均优于其他消毒剂，如新洁尔灭、洗必泰等。目前公认戊二醛是纤维内窥镜消毒的最佳消毒剂，世界卫生组织也推荐此药。该药有刺激性气味，少数人可能发生皮肤过敏。,术后胆道镜,适应症,1、已知或可疑胆道残余结石；2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；3、胆
8、道晚期肿瘤，伴梗阻性黄疸需胆镜下治疗；4、胆道畸形或狭窄；5、胆道蛔虫；6、胆道出血；7、胆道异物；8、选择性胆管造影；9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法10、胆道动力学研究。,禁忌症,1、有明显出凝血机能异常者慎用；2、有严重心肺功能不全者慎用；3、胆道以外原因导致发热者应暂停胆道镜检查。,术前准备,病人的精神准备 熟悉和掌握病情了解胆道有否结石，结石的数量、大小和分布以及其他异常征象，确定适应症或禁忌症，制定检查治疗的计划,术前准备,术后纤维胆道镜检查治疗，不需麻醉，不需做肠道准备，病人检查前不需禁食，采用正常饮食，但不要吃得过饱。,术前准备,1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、 活
9、检钳等附件；2、静脉输液器一套；3 、静脉用生理盐水30005000ml；4、准备1626Fr 引流管（消毒备用）；5、消毒铺巾及敷料等；6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽 和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。,胆道镜检查方法,1.先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。2.将静脉输液器与胆道镜连接，边注水边入镜检查。先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。3.胆道镜通过狭窄部或Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血， 亦可损伤胆镜。,检查注意事项,检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻，胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物
10、或血块；发现病变时应做相应处理。,慧星征,临床上B超检查和T管造影均明确提示有肝内胆管结石而应用纤维胆道镜检查该支胆管却未见结石，此时却可只见该支胆管内有黄白色絮状物从胆管壁长出，呈带状漂浮，头小尾大，状如“慧星”。如果沿此“慧星”状物追根寻探，仔细探查其头部（根部），将会发现有极度狭窄的胆管开口。在扩张此开口后定能从该胆管找到结石或死蛔虫。“慧星状物”实为从狭窄胆管开口之肝管内喷出至大胆管的脓液。,慧星征,北京医科大学第一附院张宝善教授将此种现象总结为“肝内胆管有慧星征必有结石，但不能逆反”。并将此一规律命名为“慧星征定律”，该定律是我国在世界上首先发现，并在全国各大医院近2000例次纤维胆
11、道镜检查取石中得到证实慧星征(comet sign)定律的发现，对防止纤维胆道镜检查时遗留胆管结石具有实际临床指导意义，并具有重要的理论和学术价值。,操作要领,术者站在病人右侧，助手站在病人的左侧，术者用左手握住纤维胆道镜硬性部分，用左手拇指拨动胆道镜角度控制柄，调节胆道镜先端弯曲部向上和向下方向的角度的大小。胆道镜先端弯曲部向左和向右方向的大小通过沿胆道镜纵轴转动的大小来达到。胆道镜视野中的缺口可帮助术者了解胆道镜自身的方向。,操作要领,术者右手拇指、食指和中指捏住胆道镜软性部分的前段，协助调整和固定胆道镜，将胆道镜送入和拔出。将胆道镜先端送人腹壁窦道口后，必须在直视下沿窦道缓缓向前进入胆道
12、，不可盲目用力插入，以免损伤窦道、肠管和胆管。,操作要领,窦道为红色肉芽组织包绕形成的较光滑的管状结构，由于常有弯度，胆道镜的先端可顶在窦道壁上，这时在胆道镜视野下见一片红色。将胆道镜稍外拔，调整胆道镜先端的方向，便可看到窦道的小孔，再顺此小孔进镜，即可成功进入胆道。“进进退退，见孔进镜”就成为一条必须遵守的原则。,操作要领,先检查胆总管下段、再检查左肝管各分支，再检查右肝管各分支，按顺序逐一胆管检查才不致于遗漏各胆管分支。胆总管下端肝内胆管探查,纤维胆道镜检查的术后处理,T管放置方法不正确，可使T管未能置入胆道造成窦道闭合，不能进行胆道造影和再次胆道镜取石，致使结石未能取净，影响了纤维胆道镜
13、检查取石的效果，应引起术者的足够重视。,T管放置方法,1测量窦道长度 :先将纤维胆道镜插入窦道，胆道镜先端刚到胆总管与窦道交界为止，在靠近窦道口处术者右手抓住胆道镜插入部做标记，测量前端至术者右手抓镜处的距离，便测出窦道的长度。2修剪T管 3插入T管的长度相当于测量出的窦道的长度。如果窦道偏小使插入困难，可将T管涂上石蜡油再插，也可再T管内套人软的铜丝再插，但切忌暴力，防止造成窦道穿孔。,T管放置方法,4确认T管进入胆总管内 ,用5ml注射器抽生理盐水5ml，将盐水注入T管，注入无阻力，回抽也无阻力，T管不变扁，回抽的生理盐水中混有黄色的胆汁，就可确定T管在胆总管内，重插T管成功。,T管的固定
14、,1用胶布固定T管；2用缝线缝窦道周围的皮肤固定T管；3第一次行纤维胆道镜检查取石前拨T管时，剪断环绕T管上的缝线，不剪缝窦道周围皮肤上的缝线，待胆道镜检查完毕重插T管后，将一缝线穿过原缝窦道周围皮肤上的缝线并打结后，再绕一周T管打结固定T管。这样不需缝病人的皮肤，减轻病人的痛苦。,开放引流,嘱病人将T管开放引流24小时，若胆道内碎石较多，可引流更长的时间至下一次检查取石。,取石技术,胆总管结石的取石技术是初学者首先应掌握的技术，如果结石不大于10mm，取石较容易。方法是：胆道镜进入胆总管看到结石后，将胆道镜先端距离结石约5mm左右，胆道镜先端太近结石看不清，先端距离结石太远不利于取石，若取石
15、时胆道镜先端前后移动，可叫助手用右食指和中指在皮肤窦道口处抓住胆道镜插入部分，防止胆道镜移动利于取石。,取石技术,从器械通道插入取石网篮，取石网前端以刚出胆道镜先端为好，然后推出取石网使取石网前端超过结石，张开的取石网在结石的侧方来回的活动，当见到结石进入网内时，即收紧取石网，将取石网和胆道镜一起拉出体外。如果看不清结石是否已进入取石网，则可在结石旁反复张开和收紧取石网，一旦取石网不能完全收回则很可能已套住结石。结石较大，拉出有困难时可让助手压住病人的皮肤窦道周围的腹壁，术者适当用力拉出；但不应用力过猛，以免损伤窦道壁或损坏取石网。 取石视频,取石中的常见困难和手术技巧,胆道内大结石或嵌顿结石
16、可用活检钳将结石碎成几块再取出，常用的活检钳碎石方法如开窗术、结石横切挖沟碎石法。 服中药排石汤2剂5剂，每日一剂使结石随胆汁分泌增加而有所松动甚至排出较大胆管，几天后再取石，往往能顺利取出该处的结石。采用专门的碎石机，如选用体外震波碎石、等离子体冲击波碎石、液电碎石、激光碎石、超声波碎石等碎石方法。,取石中的常见困难和手术技巧,直径1mm结石和胆泥，不易用取石网网住，难以取净时有两种方法可用。1一面注水，半张取石网，让病人咳嗽的同时把取石网和多维胆道镜一起拉出体外，小结石和胆泥也随之排出。2用塑料管制成冲洗管经器械通道插人至肝内胆管内，用20ml注射器反复冲洗抽吸，把小结石和胆泥冲到大胆管，最后从T管窦道或Oddi括约肌开口排出，一部分胆泥和碎石也可直接经注射器抽出。视频,活检钳碎石技术,当胆道内结石较大(直径lcm)或结石嵌顿于胆管内，取石网套不住结石，即使套住结石也拉不出，强行拉出可损伤胆管和窦道以及损坏取石网，这时可用活检钳咬碎再取出，尽管可用液电碎石、激光等方法经纤维胆道镜将结石破碎，但活检钳碎石仍是最基本最普通的碎石方法。,
