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1、分娩镇痛在产科中 的应用探讨,淄博市妇幼保健院麻醉科 薛明喜,自然分娩率,美国 85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。 英国1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。 加拿大剖宫产率：19%。 日本剖宫产率：7.3%。 我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。 世界卫生组织倡导的剖宫产率为15。,原因角色天赋,“十月怀胎，一朝分娩”天经地义！ 分娩必痛固有的模式。 “正常”和“生理性”被医护人员、 家属乃至产妇本人漠视。 产妇对减轻疼痛的要求较低。 医护人员对其要求的关注程度较低。,生孩子到底有多痛?,分娩镇痛的意义,现代医学发展的
2、结果 现代文明产科的标志。 是每一位产妇和胎儿的权利。 提高分娩期母婴的安全。,理想的分娩镇痛必须具备条件,对母婴无影响 易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需求 避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒,可参与分娩过程 必要时可满足手术的需要,腰硬联合阻滞技术病人自控镇痛技术新型药物-理想的分娩镇痛条件已能实现,CSEA分娩镇痛的基本特点,操作简便,起效快 镇痛时间长,镇痛效果确切 运动阻滞轻 副反应的发生相对较少,椎管内分娩镇痛法,椎管内分娩镇痛法目前已公认为世界上使用最广泛的、镇痛效果最可靠的分娩镇痛法，镇痛有效率达95%以上。 EA(CIEA)SA CSEA PCEA 可
3、行走的分娩镇痛,CSEA的操作实施,鞘内药物的应用 -芬太尼,蛛网膜下腔注射545g芬太尼，5min后可产生明显的镇痛,维持约89min， 14g为芬太尼的平均有效剂量, 25g以下时麻醉时间随剂量加大而延长且无明显副作用，当剂量超过25g时没有任何益处,鞘内药物的应用 -芬太尼,常用剂量1025g， 可复合布比卡因1.52.5mg鞘内注射。 蛛网膜下腔阻滞注入2.5mg布比卡因+25g芬太尼可产生良好的麻醉效果，且对运动无明显的阻滞。,鞘内药物的应用 舒芬太尼,舒芬太尼是芬太尼的衍生物 其亲脂性是芬太尼的两倍，因而起效更快 由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅镇痛强度更大，而且作用持续时
4、间也更长 舒芬太尼在肝内进行生物转化后的代谢去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬与太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。,鞘内药物的应用 舒芬太尼,舒芬太尼与芬太尼在鞘内应用时的效价比为4.4 ：1 鞘内运用舒芬太尼的有效镇痛ED50为1.80.31g,两倍ED50的舒芬太尼起效时间5min,持续时间9231min 当剂量在10g以内对产妇与胎儿没有明显的副反应,但7.5g以上的舒芬太尼增加了恶心、呕吐、瘙痒的发生，,鞘内药物的应用 舒芬太尼,常用剂量2.510g， 可复合布比卡因1.52.5mg鞘内注射。 舒芬太尼10g+布比卡因2.5mg鞘内给药后作用时
5、间可延长至162.9g 63.4 min ，与芬太尼比较时间延长25 min左右。,鞘内药物的应用 吗啡,亲水性的阿片类药物 作用时间很长 但起效慢,同时具有较多副作用,如呼吸抑制、尿潴留等 很少有单独运用于分娩镇痛。,鞘内药物的应用 罗哌卡因,对心血管和中枢神经毒性低， 低浓度时显示的明显感觉与运动神经阻滞分离现象,。 对子宫胎盘血流无明显影响，用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果，为“可行走分娩镇痛”提供了一种可供选择的安全长效局麻药。,鞘内药物的应用 罗哌卡因,鞘内单纯罗哌卡因剂量3-6mg，可起明显的镇痛效果， 当复合阿片类药物时剂量可降至1-3 mg，同时可延长作用时间和增强镇痛效果。,
6、鞘内药物的应用 罗哌卡因,2.5 mg相同剂量的布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因单纯应用于鞘内分娩镇痛的效果，表明三者均可提供完善的分娩镇痛效果，但布比卡因的作用时间明显长于左旋布比卡因和罗哌卡因（B组76.35.9min，R组52.64.0min，L组51.53.4min），同时运动阻滞也较左旋布比卡因和罗哌卡因明显，而左旋布比卡因与罗哌卡因间则无明显差别。,罗哌卡因对新生儿的影响,鞘内药物的应用 布比卡因和左旋布比卡因,左旋布比卡因为布比卡因左旋镜像体纯提取物，毒性更低。 神经阻滞作用与布比卡因相仿 效价 罗哌：左旋布比1：0.75 临床可取代布比卡因 价格较贵,鞘内其他药物的应用,可乐定
7、是2受体激动剂，椎管内运用后通过作用于脊髓肾上腺素能感受器,抑制去甲肾上腺素的释放产生镇痛效能。 新斯的明是胆碱脂酶抑制剂,鞘内注入后,产生毒烟碱样作用,抑制脊髓脊根区P物质释放,同时诱导一氧化氮的合成产生镇痛作用。 咪唑安定用于鞘内可起到协同镇痛作用,硬膜外药物的应用,多主张局麻药与阿片类药合用，硬外腔应用阿片类药物镇痛可减少25%的局麻药用量。 最常用于分娩镇痛的罗哌卡因最低有效浓度可低至0.1%，低于0.2%浓度的罗哌卡因运动神经阻滞作用明显减弱 布比卡因分娩镇痛最低有效浓度0.0625%。,硬膜外药物的应用,罗哌卡因常用配药方案：0.125 %0.2%罗哌卡因加芬太尼12g /ml或舒
8、芬太尼0.250.5g /ml， 布比卡因常用配药方案：0.0625 %0.125%布比卡因加芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.250.5g /ml 等效比罗哌：布比：左旋布比1：0.75：0.75,PCEA技术,PCEA的优点,最大限度地减少了药物的使用剂量; 改善病人的满意度; 减少了病人的焦虑; 由于病人自控镇痛,药物剂量过大或不足的抱怨减少; 分娩过程中可灵活掌握觉阻滞的平面; 并减轻了医护人员的工作负担。,0.075%布比卡加2g/ml芬太尼溶液，比较了PCEA与持续硬膜外给药（CIEA）,应用PCEA可减少25%65%的布比卡因用量。0.2%罗比卡因PCEA和CIEA用于分娩镇痛,结
9、果表明PCEA的镇痛效果更好,每小时用药量更少(8.75ml：10.5ml,P0.05),对运动神经的阻滞更轻。,可行走分娩镇痛优点,产妇更愿意选择直立走动的姿势 大小便也更方便和自然 分散产妇的注意力，减低产痛 行走可促进子宫收缩，提高子宫活跃度 直立位可消除子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫循环，保证胎盘供血，从而减少胎心改变的发生率。,可行走分娩镇痛,迄今为止，没有研究表明直立行走对分娩有不良影响，包括对分娩方式、产妇和胎儿，仅少数的研究不能证明行走的好处。 但可行走分娩镇痛毕竟是一分娩镇痛方法，在实施过程中仍需密切监测，包括产妇和胎儿，同时行走的标准仍有一定的争议。,CSEA应用的产妇和胎
10、儿安全性评价,导致胎儿脐动脉pH值降低，产妇动脉碳酸盐升高 椎管内分娩镇痛可以改善胎盘血流 胎心改变：麻醉性镇痛药对心率的抑制作用 ；芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环 。对策：当机立断,终止自然分娩,。,CSEA应用的产妇和胎儿安全性评价,鞘内运用阿片药后产生短时间的动静脉压下降,其原因不是由于血管扩张引起,而是有效镇痛降低血浆肾上腺素水平所产生， 鞘内用药后可出现胎心率减慢,但在胎心监测仪连续监测下,发现胎心的改变在正常范围内,未出现因胎心减慢而行剖宫产的产妇,分娩后新生儿的Apgar评分脐静血气分析与非镇痛自然分娩组无差异。 对策：加强监测,副作用及防治,人们普遍认为椎管内分娩镇痛
11、可能延长第二产程,使难产率增加,从而增加剖宫产率和阴道助产率，这可能与用药量和用药时机不当有关。在行椎管内分娩镇痛时，控制阻滞平面在T10以下,控制好局麻药浓度，则对产程可无明显延长。,副作用及防治,瘙痒：90%以上的产妇不需处理,要求治疗时可用纳布啡5mg或纳洛酮0.1mg， 低血压：扩容、升压药 恶心呕吐、头晕：止吐药如枢丹 极少数产妇可能发生呼吸抑制：纳洛酮 胎心减慢：预防是用药后加强对产妇与胎儿的监测,胎心缓慢应及时处理，严重时应行急诊剖宫产。,介 绍,我院于2012年3月下旬正式开展分娩镇痛。 EA+PCEA 450余例 分娩镇痛率 24% ， 最高达 30%,我院应用CEA分娩镇痛
12、的效果观察剖腹产率的比较,我院应用CSEA分娩镇痛的效果观察两组剖腹产原因分析比较,对分娩镇痛临床研究的思考和展望,目前已见报道的有关椎管内分娩镇痛的临床研究很多,但得出相反结果的报道不少，究其原因：不同的给药时间、不同的镇痛药物、相同镇痛药物的不同浓度,都是得出不同结果的重要原因。 产妇分娩时不同产科医生的处理习惯也是影响分娩结局的一重要因素。,对分娩镇痛临床研究的思考和展望,经济、文化及生活水平的提高 医学模式的转变 爱母行动的倡导 产妇对医生提出了更高的要求,越来越多的产妇主动要求医生给予产时镇痛。 新的镇痛方式、新药的应用、新的给药方式的不断发掘与应用可促进分娩镇痛水平的提高,因此分娩镇痛有着广阔的前景！,
