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1、基底节,武威市人民医院 神经外科 梁钰,解剖,基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，位于白质内，位置靠近脑底，包括纹状体（尾状核、豆状核）、屏状核和杏仁体。,此外，与锥体外系功能有关丘脑底核、黑质和红核，也可视为基底节的组成部分，它们为更靠下部的神经核团。丘脑底核：即Luys核，为一梭状结构，位于间脑的基部和中脑脚的移行处，中脑大脑脚的背面，正好是内囊转人大脑脚的转折处。目前认为它可能为黑质的延续。在人类中此核较大。红核：左右各一，位于中脑中线的两侧，黑质之背内侧。横断面呈微红色的圆形核团，接受小脑的神经纤维，并发出红核脊髓束。红核及其联系神经受损时，可引起小脑性动作性震颤
2、或小脑性共济失调。黑质：位于中脑大脑脚的背侧面，是中脑最大的细胞核团。断面上为一半月形的黑色团块，它贯穿于中脑的全长并向上延伸到间脑的尾侧部。黑质细胞的变性、减少是帕金森病的主要病理学基础。,纹状体： 解剖结构：尾状核是由前向后弯曲的圆柱体，分为头、体、尾三部，位于丘脑背外侧。 豆状核分为壳和苍白球，其中壳和尾状核合称为新纹状体，苍白球称旧纹状体。 功能：纹状体是椎体外系的重要组成部分，在调节躯体运动中起到重要作用，并发现苍白球作为基底前脑的一部分还参与机体的学习记忆功能。,屏状核： 解剖结构：位于岛叶皮质与豆状核之间。位于外囊和最外囊之间。 功能：人类的屏状核功能尚不清楚。 杏仁核： 解剖结
3、构：在侧脑室下角前端的上方，海马旁回钩的深面，与尾状核的末端相连。 功能：边缘系统的皮质下中枢，与调节内脏活动和情绪产生有关。,神经纤维,内囊神经纤维,基底神经节的传入神经纤维主要来自大脑皮层、丘脑、中脑等 它们主要分布到尾核、壳核,也有直接到苍白球的纤维。 基底神经节中有一些神经纤维联系尾核、壳核及苍白球。基底神经节的传出神经纤维的主要发源地在苍白球内段，其传出的主要通道是豆核襻。另外，新纹状体也有纤维直接到达黑质。苍白球发出的纤维分别传到丘脑、红核、黑质、底丘脑核等。,已知基底神经节的传出纤维主要发自苍白球内部和黑质神经元。这些神经元发出轴突终止于脑干多处部位，包括前腹侧核(VA)、腹外侧
4、核(VL)、腹内侧核(VM)等，丘脑核团及上丘、中脑-桥脑上部被盖。 与基底神经节活动有关的神经递质主要有多巴胺、乙酰胆碱、5羟色胺和氨基丁酸。 内囊膝部损失，主要表现为面部和舌体无力，有时伴有肌无力；定向障碍、勾音障碍、记忆障碍、语言障碍、行为改变也可发生。内囊后肢内穿过的神经纤维较多，此处病变表现的临床症状较多，主要为对侧偏瘫、感觉障碍、视觉障碍等。,血供,1，右侧颈内动脉；2，后交通动脉；3，脉络膜前动脉；4，视束；5，下丘脑；6，视交叉；7，大脑前动脉段；8，Heubners 回返动脉；9，大脑前动脉穿支；10，嗅束；11，大脑中动脉段；12，大脑中动脉，颈内动脉，脉络膜前动脉穿支；1
5、3，颞叶；14，侧脑室下角；15，脉络膜；16，外侧膝状体；17，丘脑膝状体支；18，丘脑枕；19，下丘；20，中脑与脑桥过渡区；21，黑质；22，大脑脚；23，海马钩；24，大脑后动脉；25，基底动脉；26，丘脑穿支动脉,illis 动脉环及毗邻结构,颈内动脉及穿支用绿色标识，大脑前动脉及穿支用黄色标识；大脑中动脉及穿支用红色标识；大脑后动脉及穿支用品红色标识。ICA，颈内动脉；ICAp, 颈内动脉穿支血供；HeuA，Heubners 回返动脉；PComA，后交通动脉；LPChA, 脉络膜后外侧动脉,1，颈内动脉；2，大脑前动脉；3，大脑中动脉；4，豆纹动脉；5，软脑膜支；6，皮层支；7，白
6、质支；8，视交叉；9，苍白球；10，隔部；11，尾状核头部；12，侧脑室前角；13，胼胝体；14，屏状核；15，岛叶皮层,右侧大脑半球供血示意图,后交通动脉 全长约15mm。后交通动脉在向后行走过程中，发出28条细小的中央支，可以分为两组，前组供应丘脑下部、丘脑腹侧部、视束前1/3及内囊后股；后组主要供应丘脑底核。这些中央支其中一支堵塞后，因有效的侧支循环难以建立，很难代偿。,后交通动脉,ICA,MCA,PCA,PcoA,前床突,AchA,脉络膜前动脉 较细动脉，多数在后交通动脉起始处外方1.54.5mm处，直接由颈内动脉发出。脉络膜前动脉按其行程可以分为池部和脑室部。池部为从脉络膜前动脉起始
7、部始至进入侧脑室颞角之前止，因行于环池而得名。脑室部起于侧脑室颞角，沿侧脑室内的脉络丛向后至丘脑枕，继而绕丘脑枕弯行向上，经侧脑室三角部进入侧脑室体部，到达室间孔附近，与脉络膜后动脉吻合。主要供血区为：脉络丛、视束的大部分、外侧膝状体的外侧部、内囊后肢、大脑脚底前1/3、以及苍白球的大部分。,脉络膜前动脉细小，在蛛网膜下腔行程较长，易发生闭塞。闭塞可能造成对侧偏瘫（大脑脚底供血不足），对侧偏身感觉障碍（内囊下2/5丘脑皮质束供血不足），偏盲（内囊下2/5视放射供血不足）。症状出现与否取决于侧支吻合情况。,大脑前动脉 中央支 从大脑前动脉远侧段起始端发出的中央支 左、右各一条。称为内侧纹状动脉
8、medial striate artery、内侧前穿动脉 medial anterior perforating artery、或Heubner返动脉。相当于前交通动脉水平从大脑前动脉发出后，又折回大脑前动脉起点附近的前穿质入脑。此动脉是供应中央核团（基底核区域）重要而恒定的血管，内囊膝部核后肢前部也接受它一部分血液供应。 从大脑前动脉近侧段远端发出的中央支 每侧23小支，供应丘脑下部的视上区、胼胝体膝和透明隔。 从大脑前动脉近侧段起始端发出的中央支 每侧34小支，供应尾状核前部。,大脑前动脉中央支,Heubner回返动脉,Heubner返动脉阻塞：额性共济失调（内囊前肢缺血），如果优势半球侧
9、出现此动脉闭塞，可能出现智力障碍。,大脑中动脉 中央支 内侧豆纹动脉 medial lenticulistriate artery 从大脑中动脉起始部算起，在10mm以内发出的中央支，称为内侧豆纹动脉。 外侧豆纹动脉 lateral lenticulistriate artery从大脑中动脉起始部算起，在1020mm之间发出的中央支，走行时稍向内行，称为外侧豆纹动脉。 内外侧豆纹动脉供应范围主要有：壳核、尾状核、内囊前支、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。,大脑中动脉中央支,内侧豆纹动脉,外侧豆纹动脉,大脑后动脉的分支： 后内侧中央支 posterior central branches 分
10、为头侧群和尾侧群，头侧群供应丘脑下部的垂体，其中丘脑穿动脉供应丘脑前部和内侧部。尾侧群供应下丘脑乳头体区和底丘脑部。 后外侧中央支 poaterolateral central branch 或称丘脑膝状体动脉，供应丘脑尾侧大半，包括膝状体和大部分脑外侧核团。,大脑后动脉,大脑后动脉的分支,后内侧中央支,大脑后动脉的分支： 四叠体动脉 quadrigeminal artery 发出后与小脑上动脉平行绕过大脑脚，供应四叠体区。 脉络膜后内动脉 posteromedial chorodial artery 多数单干起始，发出后沿大脑后动脉上缘与四叠体动脉并行，与松果体外侧抵四叠体池，接着向前至第三
11、脑室顶，行至室间孔与脉络膜后外动脉吻合。供应丘脑背内侧核。,大脑后动脉的分支,四叠体动脉,脉络膜后内动脉,PcoA,PCA（P2）,PCA（P3）,大脑内静脉 internal cerebral vein 又称Galen小静脉 small vein of Galen。位于第三脑室顶上方，为隔静脉和丘脑纹状体静脉在室间孔后上缘汇合而成。自前向后行走，至第三脑室后方汇合成大脑大静脉。收集豆状核、尾状核、胼胝体、第三脑室和侧脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。,脑出血的手术治疗主要包括传统骨瓣开颅血肿清除术、钻孔血肿引流术、微创脑手术套筒下的显微手术和神经内镜血肿清除术。,经典骨瓣开颅血肿清除术手术时间长
12、、失血多、创伤大，术后水肿反应重，加重神经功能缺失，影响患者预后； 钻孔血肿引流术虽然损伤小，但血肿清除率低，术后需要反复向脑内注射尿激酶，一方面增加了颅内感染的风险，另一方面尿激酶本身对神经元和血管有损害作用，且手术不能在直视下彻底止血，增加了再出血的风险。 微创脑手术套筒下的显微手术和神经内镜血肿清除术有明显优势，手术创伤小，对正常脑组织骚扰小，手术操作步骤简洁，大大缩短了手术时间，减少了手术中失血，无需输血。,发病时间和血肿清除率的相关分析，显示发病后10-12小时进行手术，效果最佳。 在套筒辅助下使用内镜经额中回入路对位于基底节区血肿进行清除是一种安全的外科治疗方式。 脑损伤轻微。 清
13、除血肿彻底。术中一次性基本上能彻底清除血肿。术后很少需要打尿激酶。 手术时间明显缩短。平均手术时间1.5小时。铣刀铣下直径2-3CM的骨瓣，操作简单。,1.说明手术切口选择经额入路的原因，较经颞部手术的优势？ 2. 如何避开中央前回？穿刺方向定位？ 3.套管穿刺深度大概多少？套筒手术术中体会分析？,1、选择经额入路因为大部分血肿将纤维束向颞侧推挤，经额部前内侧穿刺减少纤维束再次损伤。并且额部血管较颞部少，减少穿刺时损伤血管。 2、切口设计于冠状缝前1cm及中线旁开3.5cm，通过额中回穿刺进入血肿区，未涉及中央前回。 3、套筒穿刺深度根据CT计算穿刺深度为7.5cm,将套筒一次性插入血肿最远端，然后逐渐倒退清除血肿，术中根据血肿位置不断调整套筒方向清除血肿。,
