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1、第三部分 气管插管、切开术,目的 解除呼吸道梗阻 保证呼吸道通畅 抽吸下呼吸道分泌物 进行辅助呼吸的有效途径,气管插管适应证,除全麻时广泛应用外，在病情紧急且插管保留时间较短的情况下使用。 急性呼吸衰竭需建立人工气道者。 心肺复苏。 下呼吸道分泌物不能自行咳出而需吸痰者。 各种药物中毒反应性痉挛窒息者。 颌面颈部手术。 各种原因导致的新生儿呼吸困难者。 外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧，使用呼吸器者。,气管插管的禁忌症,喉头水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血者。 咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。 主动脉瘤压迫气管，插管易造成肿瘤损伤出血。 下呼吸道分泌物潴留难
2、以从气管插管内清除者，应气切置管。 颈椎骨质、脱位者。,气管内插管术,插管用具的准备: 喉镜 气管导管及管芯 喷雾器、牙垫、胶布、衔接管、插管钳，吸引器、吸引导管、凡士林。,有套囊气管插管,有套囊气管插管,操作方法 路径： 经口和经鼻； 明视和盲视。 病人准备 病人仰卧，头、颈、肩部垫高，头后仰颈部伸直。 清除口咽分泌物，除去假牙 用简易呼吸器辅助高浓度吸氧，2-3分钟,喉,经口腔明视插管 患者仰卧头后仰(标准头位)，如喉头显露不好加枕垫(修正头位)。 术者右手拇指和食指作开口器，使嘴张开。 暴露会厌：左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。将镜片稍稍提起
3、前进，看见会厌。 暴露声门：再上提喉镜，挑起会厌以显露声门（白色-暗黑色气管，下方鲜红色食管粘膜）。,插入导管：显露声门后，以右手持管，在病人吸气末将导管插入声门，插过1cm后迅速拔除管芯，继续旋转深入气管，成人4cm，小儿2cm。确认两肺呼吸音正常。 固定、充气、吸引：塞入牙垫，退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，并给气囊注气10-20ml，接上麻醉机或呼吸机。,经鼻腔明视插管术 适用于张口困难(如颞颌关节强直)或口腔插管妨碍手术操作。 选一鼻孔以1%地卡因表面麻醉，并滴入3%麻黄素。 先用较口腔插管为细的气管导管(不带气囊)，与面部垂直插入鼻孔至咽喉腔后用喉镜显露声门。 显露声门后，左手稳固地握
4、住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。,气管插管并发症,损伤：门齿脱落；口咽或鼻粘膜损伤出血。 神经反射：呛咳；喉、气管痉挛；血压升高；心律失常甚至心脏骤停。 炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。,注意事项 若病人气道痉挛，可用肌松药但需用呼吸机辅助呼吸及监测生命体征 固定后要记录插管深度、时间、管径大小 用镜叶提起下颌，而不是以门牙为支点用力把下颌翘起 证实在气管内的方法：送气时见胸部起伏或听诊有呼吸音；接呼吸机后紫绀改善；如胃区膨隆示误插食道，应拔管重插。 气囊充放气-2-3h；插管时间-72h；气
5、道护理；拔管后护理-2h饮水。,气管切开术(tracheotomy),切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。 主要用于喉阻塞、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难。 1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今。,适应症 喉阻塞:喉部炎症、肿瘤、外伤、异物、瘢痕狭窄等。 下呼吸道分泌物潴留:如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。 预防性气管切开:某些口鼻咽喉、颌面、颈部手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物流入下呼吸道，可预防性气管切开(目前少用，被气管插管取代)。破伤风易喉痉挛，也须预防性切开，以免窒息。 取
6、气管异物。 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者。 颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤。 禁忌症 严重出血性疾病、切开部位以下有占位性病变引起的呼吸道梗阻。,带气囊气管套管,局部解剖,颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部 胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区阈称为安全三角区。,气管切开术应在该区内沿中线进行，可避免误伤颈部大血管。,颈段气管有7-8个气管环。第7-8气管环前壁横过无名动、静脉，故切口也不宜过低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，万勿切入过深，以免损伤气管后壁及食管。 甲状腺峡部位于第2-4气管环，气管切口宜于峡部下缘处，以避免损伤甲状腺造成出血。,气管切
7、开术操作方法,术前准备: 除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引装置、气管插管、或气管镜，照明灯等，以及各种抢救药品。 体位:仰卧位，肩下垫高，头后仰。助手固定头部(小儿)，使头颈始终保持中线位。,消毒:3%碘酊、70%酒精消毒，铺无菌孔巾。 麻醉:局部浸润麻醉。上自甲状软骨下至胸骨上切迹。昏迷、窒息病人可不用麻醉。,切口:多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。,分离气管前组织、确认气管 用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以
8、便暴露气管。,气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。 分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指触摸环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,切开气管 用尖刀在气管前正中线切开气管的第34(或45)软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以23mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。,插入气管套管 撑开气管切口，插入大小合适的气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。,如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后未系带之前，必须一直用手固定，否
9、则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。,创口处理 切口一般不缝，以免皮下、纵隔气肿。如切口过长，可在切口上端缝合1-2针。切口周围用油纱带填塞覆盖，在切口与套管间垫一剪开一半的纱布垫(34层)，将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结。最后再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术结束。,用带气囊的套管时，从注气管注入5-10ml左右空气，以保证人工呼吸时不会漏气。,气管切开术并发症,皮下气肿 纵隔气肿 气胸 出血 拔管困难 喉狭窄(误伤环状软骨) 气管食管瘘(误伤食管),第二节 环甲膜穿刺、切口术,注意事项,术后注意观察伤口渗血情况，有无皮下气肿。 气管套管固定要牢固，松紧以插入一指为度。套管脱出立即重新插入（72h可形成窦道）。 保持套管通畅:吸痰，清洗煮沸消毒内套管1-2次/日。维持下呼吸道通畅:室温(22)和湿度(90%以上)。经常向气管内滴入生理盐水、雾化或蒸汽吸入等。 床旁备好急救药品和物品:气管套管，吸痰器，氧气、呼吸机等。以备急用。 预防切口感染:每天换药1次，全身抗生素。 拔管:带气囊套管应先排空气囊，再堵塞套管。先堵塞管口1/2，进一步堵塞2/3，直至全部堵塞12日而无呼吸困难，即可拔管。拔管后不需缝合伤口，可用蝶形胶布拉拢伤口并固定。,谢 谢！,
