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1、ICU护理查房,鞠陈莉 2012年 9 月20日,护理评估,一般情况： 姓名：朱慎行 性别：女 年龄：86岁 婚姻：已婚 出生地：南京市 民族：汉族 职业：离休 住院号：135161 病史陈述者：子女 入院日期：2012-09-04 记录日期：2012-09-04-16:31,主诉：,脑梗塞后神志不清40余天，发热伴痰多1周 现病史： 患者于2012-07-24时许无明显诱因下突发神志不清，并呕吐一次，为胃内容物，无肢体抽搐及痉挛，由120送入我院急诊，为进一步治疗收住我科。,入院时神志不清，自主呼吸微弱，急予气管插管，机械通气抢救。住院期间，出现右下肢水肿明显，血象高，反复发热、痰多，近一周
2、体温高达38度，痰为白粘痰，无肢体抽搐，无呕吐，大便自行。,既往史：,既往有高血压史20余年，自服药物，控制 理想，脑梗死病史5年，有冠心病，慢性肾 功能不全史10余年，今年3月在外院行三叉 神经松解术，30年前确诊输尿管畸形。否认 有糖尿病史，否认有伤寒结核等传染病史； 否认有药物及食物过敏病史。,个人史：,生于南京，无长期居住外地史，无吸血虫疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境条件良好，无潮湿之弊，无烟酒嗜好，无职业粉尘及放射性物质接触史，适龄婚配，子女健康。 家族史： 无遗传性及其倾向疾病,体格检查,T 37.2C P 95次/分 R 24次 /分 BP 105/55mmHg 神志昏迷
3、状态，形体适中，营养中等，发育正常，平车推入病房，被动体位，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光放射迟钝，耳鼻无异常分泌物。,唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音、及杂音。 脊柱四肢无畸形先，右侧肢体凹陷性水肿 明显。四肢肌力检查不能，肌张力增高， 双巴征可疑阳性。,实验室检查,1、头颅CT示：脑干内斑片样高密度影；脑干梗塞，左侧脑室前角旁缺血性改变，左侧基底节区脑软化灶，老年性脑萎缩 2、痰培养示：肺炎克雷伯杆菌 3、血培养示：表皮葡萄球菌,3、血常
4、规： 项目名称 结果 正常值 白细胞计数 10.9 4-10 109/L 中性细胞比率 78.9 40-75%,初步医疗诊断,脑干梗塞 肺部感染 高血压期 骶尾部压疮,治疗要点,1、考虑脑梗塞，予抗板聚、活血化瘀，促醒、脑保护等治疗 2、右下肢水肿明显，考虑深静脉血栓形成，予溶栓、抗凝、血管扩张药等治疗 3、反复低蛋白血症，予加强肠内营养，并予白蛋白输注治疗 4、血象高、反复发热，痰多，予抗感染、调整抗生素，促排痰治疗,药物治疗：,给予人血白蛋白、脂肪乳营养支持，以及百普力、瑞能、瑞素等肠内营养 给予万古霉素、来立信、邦达等抗感染 给予醒脑静等促醒 给予痰热清、沐舒坦化痰 给予呋塞米、特苏尼利
5、尿 并辅以其他药物必存、申捷、贝科能、BNP等以及中药治疗,护理诊断,1、清理呼吸道无效 与肌麻痹之咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关 2、躯体活动障碍 与意识昏迷有关 3、吞咽障碍 与延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关 4、潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺炎、尿路感染、营养失调,5、尿潴留/尿失禁 与脊髓损害所致膀胱反射功能障碍有关 6、有失用综合征的危险 与意识障碍、长期卧床有关 7、知识缺乏：家属缺乏相关知识和护理知识,目标,1、病人显示有效咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清 2、病人不发生皮肤完整，不发生压疮。 3、病人生命体征在正常范围内，水肿减轻、无电解质紊乱和酸碱失衡。 4、病人未发
6、生血栓、感染等并发症，若发生能够得到及时的发现和处理。 5、气管、胃管及尿管未发生滑脱。,6、病人家属能掌握进食、翻身的恰当方法能描叙可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染,护理措施,1、ICU常规护理：卧气垫床和按摩床，保持肢体功能位，协助被动运动和按摩，防止关节畸形和肌肉萎缩，协助皮肤护理和个人卫生处置，每天温水擦拭1-2次，每2小时翻身1次；并及时清理排泄物，维持外阴和肛周围皮肤清洁、干燥，观察皮肤有无发红、破溃。出现臀红、肛周皮肤浸渍及时予以鞣酸软膏涂抹。由于病人感觉减退或缺失，不能感受疼痛等的刺激，应注意防止烫伤和冻伤，保持床单整洁干燥，避免皮肤
7、的机械性刺激和骨突出受压，防止压疮；口腔护理一天3次，保持口腔清洁，预防口腔和肺部感染,2、病情监测：密切观察患者生命体征，如一异常，立即协助一声进行处理；评估病人运功和感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、有无发生误吸、呛咳，尿潴留情况，注意有无药物不良反应，如消化道出血等。,3、对症护理：,密切关注患者痰液情况，痰液多时予经气管切开处吸痰，每日定时做雾化吸入2次/日-4次/日，以湿化气道、防止痰液结痂，并根据医嘱加入化痰药物如沐舒坦等，注意负压的调节。,关注患者鼻胃管植入长度（45-55cm），每次鼻饲前确认其在位，抬高床头30，鼻饲液应清淡，每次鼻饲量不超过200ml，鼻饲后
8、不要吸痰，防止误吸、呛咳，每日予口腔护理，防止感染，由于长期鼻饲，要防止鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。,患者背部散在潮湿发热，左侧背部破溃目前已结痂，予中涂敷，骶尾部敷泡沫贴，协助患者翻身 时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤，翻身后在身体着力空隙处垫翻身垫，已增大身体着力面积，减轻突出部位压力。勤擦洗、按摩、促进皮肤血液循环；床单勤整理、更换，床上不能有硬物、渣屑，床单不能褶皱。,对患者还未发生血栓侧肢体上气压泵，防止血栓形成，对血栓已形成一侧停用气压泵，禁按摩，予溶栓、抗凝、血管扩张药等治疗。,因留置尿管，需防止逆行感染，操作需严格无菌，定期更换尿管和无菌接尿袋，每天进行尿道口
9、的清理、消毒；观察尿的颜色、性质、与量，注意有无出血尿、脓尿或结晶尿；每4小时开放尿管一次，以训练膀胱功能,4、用药护理：注意病人药物的作用机制、不良反应观察及用药注意事项。 5、心理护理：让患者家属每日定时探视、予患者交流。,护理评价,1、能选择合适的排痰方法，排出痰液。痰程度减轻，吸痰次数减少。 2、维持一般营养状况。 3、皮肤有红斑，保持完整，尚无压疮。 4、导管并未滑脱。 5、生命体征正常，水肿减轻。,6、已形成血栓情况缓解，未继续形成血栓 7、患者家属了解病人病情，能掌握进食、翻身的恰当方法能描叙可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施,人工气道湿化,气管切开术后，由于空气未经鼻腔
10、黏膜湿化过滤而直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥结痂不易吸出，从而影响通气效果；加之气管切开术后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还容易导致细菌侵入增加下呼吸道感染机会，可引起支气管炎、肺炎等。,因此，病室应加强通风，保持室内恰当的温度与湿度（室温保持在22左右，相对湿度在80%90%），气管内滴入适宜的抗生素溶液及湿化液，防止肺部并发症的发生。,湿化方法,1、直接灌洗方法：用注射器吸5 ml生理盐水，在患者呼气末快速注入气道，以达到冲洗的目的。 2、气道滴入湿化液：每12 小时1次，每次滴入量35 ml，应在呼气末转吸气时沿气管
11、内壁缓慢匀速滴入，避免在患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入药液量、间隔时间药根据痰液黏稠度而定。,3、雾化：常规每4小时一次，用药可用-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等。气道湿化温度应达到3235，且40，以免造成烫伤。,4、持续湿化：（1）在严格无菌技术操作下，同输液法悬挂输液装置，或用50 ml注射器抽生理盐水，接微量泵及微量泵延长管。湿化液选择生理盐水，生理盐水能维持正常呼吸道黏膜的功能，湿化液中还可配制含有庆大霉素、地塞米松、-糜蛋白酶等药物，起到化痰、解痉、抗感染作用。,(2)用无菌剪刀剪去输液器穿刺针部分或延长管的前端，把细管部分同吸氧管一同放入气管套管内，并固定于患者的前胸部，缓慢滴入。滴入湿化液的量依据气道内痰液的黏稠度而定，痰多且黏稠时，适当调快滴入速度，平均保持在每分钟25滴，以患者分泌物稀薄、易于吸出为目标，24 h总量在300 ml左右，但不少于200 ml。,谢谢！,
