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1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and adenomyosis,两种不同的疾病 共性：均有异位子宫内膜 差异：发病机制；组织发生学；临床表现,1、概述（SUMMARY）,子宫内膜异位症 （Endometriosis, EMT）1、具有生长功能 2、子宫内膜组织（腺体和间质）3、出现在子宫内膜以外部位 。内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长或侵润、复发能力。发病率高，育龄妇女为10%-15%a、妇科剖腹手术中，约5-15 b、不孕腹腔镜检患者，1248c、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关 ，异位内膜伴随卵巢激素的变化而发生周期性出血，与
2、遗传有关，可能为多基因遗传 为激素依赖性疾病，易造成不孕即具有移植性、生长性、活动性和雌激素依赖性。当然由于疾病性质决定了它还具备长期性、缠绵性和反复性。子宫腺肌病 (Adenomyosis) 生长在子宫肌层,1、概述（SUMMARY）,异位子宫内膜可出现在身体不同部位,2、发病机制（PATHOGENESIS）,1子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔；先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 ；剖宫取胎术后腹壁切口；分娩后会阴切口出现 2淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织；盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织；如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 3体腔上皮化生学说 Me
3、yer提出：体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。；无充分的临床或实验依据4 免疫学说 可能为一种自身免疫性疾病；血Ig G、抗子宫内膜自身抗体；子宫内膜Ig G、补体C3沉积率；巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞,3、病理（PATHOLOGY）,基本病理变化：异位内膜卵巢激素的变化周期性出血，周围纤维组织增生和粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，大小不等的紫蓝色实质结节或包块 巨检1、卵巢 最多见，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。与
4、周围器官或组织紧密粘连临床特征之一2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段是好发部位 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（Naboth Cyst）。 深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔 。 4、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。 5、 腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。,3、病理（PATHOLOGY）,
5、镜下检查 1、子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 2、少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。,4、临床表现（REPRESENTATION）,症状（SYMPTOM） 1、痛经和持续下腹痛：A、继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状 ；B、多位于下腹部及腰骶部 ；C、经期第一日最重；D、程度与病灶大小不一定成正比 2、月经失调 ：A、 经量增多、经期延长或经前点滴出血B、与卵巢无排卵、黄体功能不足C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关 3、不孕（INFERTILITY）：内膜异位症患者可高达40。原因：A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 B、黄
6、体期功能不足 C、未破卵泡黄素化综合征D、自身免疫反应 4、性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。 5、其他特殊症状 腹痛腹泻或便秘；尿痛和尿频 ；侧腰痛和血尿 ；突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期 ；腹壁瘢痕，经期疼痛，包块逐渐增大。 卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀体征 （SIGN） A、子宫多后倾固定B、痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色斑点、小结节或包块 痛经：经前12d、经期第1天最剧，经净消失，常伴有下腹、腰骶部、肛门或大腿
7、部痛。性交痛：深部性交痛，甚至厌恶性交。泌尿系痛：尿频、尿急、尿痛、胁腹部痛、背痛、输尿管梗阻等。大便痛：直肠隔、直肠、乙状结肠、小肠等有病灶时可有中腹部痉挛性疼痛、排便痛或里急后重感，也可有经期便血。,内异症对生育的全方位干扰 排卵、受精、受精卵着床和发育 解剖结构异常、内环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、自然流产率高 初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。 妊娠可暂时阻止此病的发展。,5、诊断（DIAGNOSIS）,育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查：典型内异症囊肿的图像。 CA125值测定 ：对诊断和鉴别诊断有一定意义
8、。 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 CT和MRI 临床分期：根据病灶大小、侵犯范围和粘连程度分为4期，对治疗方案的选择有一定的指导意义。,卵巢（最多见）,子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡,6、鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS),卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多； CA-125测定；B超、CT和MRI 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病,7、预防 （PREVENTION）,防止经血逆流 避免手术操作所引起的
9、子宫内膜异位医源性异位内膜种植 A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；C.关腹腔前：洗净腹壁切口；D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。 输卵管通畅试验，月经来潮前禁作 宫颈糜烂治疗：月经干净后3-7日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降 药物避孕 三个一：每天一次清洁；每年一次体检；每年一次B超 三个慎重：慎作人流；慎剖腹产；慎服雌激素,治疗的切入点,为了消除异位了的内膜，其中心治疗法则是通过药物使下丘脑、卵巢
10、分泌功能下降，雌激素的产生和作用减少，导致异位内膜萎缩退化，引起暂时性闭经。或者，直接作用于内膜组织，抑制DNA合成，介导细胞凋亡或作用于孕激素受体使内摸发育迟缓。 近年来多用的促性腺激素激动剂如诺雷德，抑那通，达菲林，达必佳等可以使雌激素明显下降，使内膜萎缩退化，导致闭经却不可避免地会出现骨质丢失及血管舒缩症状（面红出汗，心悸等），阴道干涩等副作用。常用的性激素对抗剂可改善痛经或可使增大的子宫缩小。但是会使体重增加，引起水肿，多毛，痤疮以及肝功能损伤，呕吐，视力下降，白细胞血小板下降等。 目前，西医对EMT治疗研究寻找维持最佳雌激素水平既一种所谓“雌激素阈”假说。探讨平衡低雌激素对疾病治疗的
11、裨益与其不良反应。,8、治疗（TREATMENT）,治疗原则 A、期待疗法：症状轻微者 ；B、药物治疗 有生育要求的轻度患者；年轻无继续生育要求的重度患者 ；C、手术治疗 有生育要求病变较重者保守手术，无生育要求患者半保守手术或根治性手术 。 一、期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者。 二、药物治疗 1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 妈富隆片：1片，1/日，口服，连续服用 6 12个月(假孕疗法)。甲羟孕酮205Omg/d连续6个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续6个月。机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。
12、 2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经 3、达那唑(danazo1) 亦称假绝经疗法：（200mg，每日2-3次，从月经第一日开始，持续用药6个月。) 机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。有肝功能损害者不宜服用 4、孕三烯酮(gestrinone) 5、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 暂时性绝经， “药物性卵巢切除”。用药第二个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。 6、孕激素受体调节剂：米非司酮片：25mg100mg，1/日。,8、治疗（TREAT
13、MENT）,三、手术治疗：明确诊断及进行临床分期，清除异位内膜病灶及囊肿 分离粘连及恢复正常解剖结构，治疗不孕，缓解和治疗疼痛等症状。 手术指征：附件包块、盆腔疼痛及不孕腹腔镜手术(Laparoscopy)：粘连分离、病灶电灼、切除和剥除异位囊肿等开腹手术（Laparotomy)：适宜于进行根治性手术。45岁以上近绝经的重症患者 1、保留生育功能手术复发率40% 2、保留卵巢功能手术复发率5%（45岁以下）适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。 3、根治性手术几乎不复发（45岁以上，重症）适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。 4、缓解疼痛的手术 四、药物与手术联合治疗 1、先
14、用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 2、术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。 五、其他治疗（Other Therapy） 疼痛的治疗；不孕的治疗；青春期内异症,子宫腺肌病（ Adenomyosis ）,曾称内在性子宫内膜异位症定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。 伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生 病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎；基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。本病多发生于305
15、0岁经产妇。约半数患者同时合并子宫肌瘤；约15患者合并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查发现1047的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70有临床症状。 病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(adenomyoma)。镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。腺肌瘤和平滑肌瘤的区别：有无内膜组织、有无包膜，但两者可并存,子宫腺肌症合并右输卵管内异症,弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区,子宫腺肌病（ Adenomyosis ）,临床表现及诊断 ：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。妇科检查：子
16、宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。约30%患者无任何临床症状。 B超：可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则增强回声。 治疗：药物治疗（止痛、抑制内膜生长）；手术治疗 保守治疗：给予非甾体类抗炎药吲哚美辛、萘普生或布洛芬后症状缓解，或患者已近绝经期时，口服避孕药等 - 左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐环） 全子宫切除术高效孕激素和假孕疗法无效。达那唑和GnRH-a或可缓解症状，但仍有待临床证实。,病例分析,一女性患者，因“经期下腹疼痛5年”于2013年4月20日就诊。 现病史：患者13岁月经初潮，当时无痛经，自2008年行人流术后，每于月经来潮第1、2天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛药片。患者末次月经为2013年4月19日，昨天出现 下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲倦2乏力。 查体：下腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)。 要求： 本病的西医诊断？需进一步进行哪些项目检查？你的诊治思路如何？,
