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1、中医外科学,辽宁中医药大学附属第四医院何家安,瘤 岩,定义 瘤是瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块。(气、血、筋、肉、骨、脂瘤) 岩是发生于体表的恶性肿物的统称，因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,临床特点 瘤：局限性肿块，多生于体表，发展缓慢， 无自觉症状。 岩： 1、多发于中老年人 2、肿块坚硬、高低不平、皮色不变、 推之不移 3、溃后翻花、色紫恶臭、疼痛剧烈 4、难于治愈、预后不良,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,病因病机 六淫之邪 阴阳失调、脏腑功能障碍 情志郁结 经络阻塞、气血运行失常 饮食不节 脏腑失调 气
2、滞血瘀、痰凝毒聚 相互交结 （邪气偏盛）瘤、岩（正气不足） 特点：本虚（正气亏虚） 标实（气滞、血瘀、痰凝、毒聚）,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,辨证 气虚痰凝证：硬韧，活动，皮色不变，无痛 寒痰凝聚证：质硬，光滑，活动度较差，色白，无痛 气血瘀滞证：坚硬，不平，固定，疼痛，青筋暴露 毒热蕴结证：红肿热痛，溃后如翻花，恶臭 正虚邪实证：肿块增大增多，转移，溃后疮面灰暗，高低不平，久不收口,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,治疗内治 气虚痰凝证理气解郁,化痰散结开郁散、通气散坚丸 寒痰凝聚证温经散寒,化痰散结阳和汤、万灵煎 气血
3、瘀滞证活血化瘀,软坚散结活血散瘀汤或散肿溃坚汤 毒热蕴结证清热解毒,软坚散结五味消毒饮或当归芦荟丸 正虚邪实证益气养血,解毒散结保元汤或生脉饮合散肿溃坚汤,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,治疗 外治 1、辨证选用阳和解凝膏、冲和膏、金黄膏、阳毒内消散、阴毒内消散、桂麝散、红灵丹等外敷。 2、紫金锭、小金丸、新癀片等研末调涂。 3、红升丹、白降丹或三品一条枪药线，生肌散等。 手术治疗 激光与冷冻疗法 放疗与化疗,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,预防与调护1、畅情志2、避毒物3、早诊治4、调精神5、戒烟酒6、勤锻炼,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,定义因体表血络
4、扩张、纵横丛集而形成的肿瘤。 特点病处色红或暗紫，或呈局限性柔软肿块，边界不清，触之如海绵状。 相当于毛细血管瘤和海绵状血管瘤,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,病因病机 肾伏虚火 心火妄动 瘤 肝火燔灼 脾不统血,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,诊断与鉴别诊断毛细血管瘤颜面、颈部多见，出生渐有，为红色丘疹或小的红斑，界限清楚，大小不等，质软可压缩，色鲜红或紫红，压之可褪色。 海绵状血管瘤质软如海绵，呈半球形、扁平或高出皮面的隆起物，有很大的压缩性。血痣指压其色泽和大小无明显变化。,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,治
5、疗内治 心肾火毒证多见于初生婴儿清心泻火，凉血解毒芩连二母丸合凉血地黄汤肝经火旺证多发于头面或大腿部清肝泻火，祛瘀解毒丹栀逍遥散合清肝芦荟丸脾统失司证好发于下肢健脾益气，化湿解毒顺气归脾丸,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,治疗外治五妙水仙膏、清凉膏、藤黄膏、云南白药其他疗法注射疗法：消痔灵注射液手术疗法：孤立病变者冷冻疗法：浅表较小者放射疗法：范围较大者预防与调护,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,预防与调护1、忌食辛辣厚味2、防止出血,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,定义 指皮下脂肪组织过度增生而形成的良性肿瘤。 特点 软似绵、肿似馒、皮色不变、不紧不宽、如
6、肉之隆起。 相当于脂肪瘤。,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,病因病机思虑、劳倦、饮食伤脾 郁怒伤肝 水液不化而为痰 气滞痰凝 痰气郁结 肉瘤,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,诊断 1、多见于成年女性 2、好发于肩、背、腹、臀及前臂皮下 3、大小不一，边界清楚，皮色不变，生长缓慢，软如绵，肿如馒，分叶状，可移动，无压痛。 4、多发者瘤体小，轻压痛，可有家族史。 5、深部者部分可发生恶变。,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,鉴别诊断 气瘤,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,治疗 内治 气郁痰凝证理气健脾，化痰散
7、结化坚二陈丸合十全流气饮 外治 阳和解凝膏掺黑褪消其他疗法 瘤体大者宜手术,瘤、岩,概述 血瘤 肉瘤 茧唇 失荣 肾岩,预防与调护调饮食畅情志,乳腺癌诊疗规范（2011年版）,一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体
8、征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Coopers韧
9、带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Pagets病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展
10、，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。 大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度
11、水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。 （三）影像学检查。 1.乳腺X线摄影。 常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。 （1）适应证： 1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。 2）筛查发现的异常改变。 3）良性病变的短期随诊。 4）乳房修复重建术后。 5）乳腺肿瘤治疗时。 6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。 对35
12、岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。 （2）诊断报告基本规范见附件。,2.乳腺超声。 用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。 （1）适应证： 1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。 2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。 3）评估植入假体后的乳腺病变。 4）引导介入操作。 （2）诊断报告基本规范见附件。 3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。 MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺
13、肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。 （四）组织病理学诊断。 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。,三、鉴别诊断,乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查
14、，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。 临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80% ，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。 少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。,手术治疗,1.手
15、术治疗原则。 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。 2.乳腺手术。 （1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、期及部分期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。 Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。 （2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。 保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。 保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。,
