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1、1,上 消 化 道 出 血,2,3,第一个狭窄部：位于食管与咽交 接处，距中切牙5cm 食管的狭窄部 第二个狭窄部：位于与左支气管交叉处，距中切牙25cm第三个狭窄部：为膈食管裂孔处，距中切牙40cm,4,食管吞钡检查,5,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,心脏压迹,食道X线解剖,正常食管压迹,6,食管CT检查,7,8,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,9,正常胃粘膜,10,11,Treitz韧带,十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz
2、韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。,12,十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带),13,概 念,上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。2009中国指南：年发病率为(50-150)10万，病死率为6一10 2010国际指南：年发病率为48-160105，死亡率为1014,14,病 因,食管疾病 胃及十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺 全身性疾病,15,常见 病因,1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻
3、合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。 2、急性胃粘膜病变 3、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。 4、胃癌,16,常见 病因,17,病 因,1.食管疾病 食管曲张静脉破裂 食管炎 食管癌 食管异物 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,18,(1)食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,19,(1)食管胃底静脉曲张破裂出血,出血后肝细胞损害加重、黄
4、疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,20,串珠样食管静脉曲张,21,22,23,24,胃底静脉曲张,25,食管静脉曲张破裂出血,26,(2)食管炎症,27,28,(3)食管溃疡,29,(4)食管癌,30,31,32,33,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,34,（5）食管异物,35,36,37,38,（6）食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,39,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）,40,病 因,2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎
5、急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy病 十二指肠炎等,41,(1)消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发。 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,42,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,43,44,45,(2)急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位
6、，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,46,糜烂性胃炎,47,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,48,NSAIDs所致幽门前区溃疡,49,(3)胃 癌,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,50,龛影,51,胃 癌,52,胃癌,53,充盈缺损,54,胃肠间质瘤,55,(4)门脉高压性胃病伴出血,56,恒径动脉综合症 （Dieulafoy病）,57,胃动脉出血,58,胃血管增生不良,59,病 因,4.肝、胆、胰腺疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造
7、成呕血或便血。如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,60,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便；由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；,61,胆道出血,62,毕II式术后出血,63,病 因,胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,64,病 因,5.全身性疾病 血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动
8、脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。,65,临 床 表 现,66,上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。,67,主要临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象变化，如贫血,68,1.呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,69,呕血的临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且
9、在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。,70,消化道外表现：出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。,71,问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。,72,咯血与呕血的鉴别
10、咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡 肝硬化肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血 出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适 恶心呕吐等 出血方式 咯出 呕出 可为喷射状 血色 鲜红 棕黑 暗红 偶鲜红 血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有 柏油样便，呕吐停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,73,2.失血性外周循环衰竭,是上消化道大出血很重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态； 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉
11、塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高,74,3.氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；,75,氮质血症,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,76,4.血 象,1)急性失血性贫血出血早期，脾脏收缩RBC、Hb、HCT正常。34小时以上，抗利尿激素、醛固酮分
12、泌组织间液进入血管内血液稀释贫血。 贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。 2)网织红细胞24小时内，出血后47天可达515，然后下降。 如出血未止，网织红细胞持续。 可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。 3)WBC、BPC 大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达12万/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有继发感染。 肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高。,77,血 象,78,5.发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38。5，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天
13、以上，应考虑有并发肺炎存在。,79,实验室检查,测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。,80,内镜检查,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后2448h内进行；同时对出血灶进行止血治疗。药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。,81,内镜检查前的处理,液体复苏 生命体征平稳 足量PPI应用 降低消化性溃疡出血的Forrestt分级级别 降低需要内镜干预比例 停用ASA及氯吡格雷3-5天,82,诊 断,83,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止
14、了吗?,什么原因引起的出血?,84,诊 断,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,85,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史 块及排便异常或有呕血史。 病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,
15、稠或 暗红或鲜红,稀成形,无血块. 多不成形,大量出血时可有血块,86,静脉曲张出血的诊断,静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm 分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉 肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径,87,一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD,88,轻度：失血量小于体液总量的10%，轻度血容量减少由组织液、脾代偿一般无全身症状 中度：失血量占体液总量的10%-20%失代偿全身症状：头晕、心慌、乏力 重度：失血量大于体液总量的20%，周围循环衰竭：休克、体位性低血压,
