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1、,连续性血液净化 在重症急性肾衰中的应用,前 言,连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,1960年,Scribner等人提出CBP 1977年,Kramer等人将CBP应用于临床 1983年,Lauer等人描述CBP理论,CBP的发展史,CBP的发展史,1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗 心脏手术后ARF患者（Colgne） 1982年，Bischoff将这一疗法命名 为CVVH，标志CAVH
2、系统更加复杂化 1984年10月，Kramer去世,CBP的发展史,1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名） 1998年，Critical Care Nephrology (kidney Int) 1999年，Hemofiltration in MOF (kidney Int) 2000年，renal support （第五届国际会议） 2001年, Evidence-based medicine Guidline 2002年，Peak concentration hypothesis,Kramer首
3、次描述的CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,CBP VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE,Bommel et al Amer J Kidney Dis 1997,连续性血液净化命名的发展,连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP,CBP的主要特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 有利于营养支持 清除炎症介质,血流动力学稳定,缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质 容量波动小 渗透压波动小 肾素-血管紧张素系统稳定 超滤可引起代偿性血管收缩 补充生理性碱基 体温下降,Effect of CVVH on Hemodyn
4、amic Parameters in Septic Patients,Time (hours),Cardiac output (l/min) and PAOP (mm Hg),Systemic Vascular Resistance (dyne.s/cm5),De Vriese et al., JASN 1999,HVHF对升压药剂量的影响 Bellomo et al. Kidney Int 1998,溶质清除率高,CBP(1L/h)溶质清除率与6次/周IHD相当 CBP置换量为2L/h时，则IHD必须7次/周、6-8h/次 中-大分子物质清除率高 溶质清除率高、且溶质浓度平稳 不发生失衡综合
5、征,Solute Control: CRRT vs IHD,Mehta et al, Kidney Int 2001,BUN.mg/dl,营养支持,热能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供) 蛋白质1.5-1.8g/kg/d 随时调控体液(保障了热能摄入) 更好地控制氮质血症(保证蛋白摄入) CBP能维持正氮平衡 IHD常造成负氮平衡(高达-10g/d),清除炎症介质,生物相容性的滤膜 无菌、无致热源置换液/透析液 能清除多种炎症介质（TNF、IL等） 清除原理：吸附、对流,清除炎症介质,体外清除量与总体含量相比有意义 体外清除与体内清除相比有意义 体外清除对控制疾病有意义,Varia
6、tion of TNF and IL-1 levels,季大玺等，肾脏病与透析移植杂志 2001年,治疗原则 指征 治疗剂量 预后,CBP在重症ARF中的应用,重症ARF治疗原则,在ICU的第一个24h的生理学损伤程度决定预后 一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡 一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗,重症ARF患者CBP治疗的指征,少尿(尿量6.5mmol/L) 重度酸中毒(pH7.1) 器官水肿(尤其是肺水肿) 尿毒症脑病,尿毒症心包炎 尿毒症神经病变/心肌病变 重度低钠/高钠血症(Na+160mmol/L) 高热 药物(CB
7、P可清除的药物)过量,回顾性研究（作者Reynold）,对象：100例创伤后ARF患者 分组：早透析组(Bun60mg/dl) 59例 结果：早透析组 迟透析组CBP时间(天) 10.5 19.4*生存率 40% 20%*p0.01, *p0.05,CBP在重症ARF中应用,血流动力学稳定 连续，缓慢和等渗性去除液体和溶质 末稍血管阻力和心输出量增加 清除炎症介质 低温减少细胞因子的产生 随时调控水和溶质的清除参数,伴有心血管功能衰竭患者,CBP在重症ARF中应用,血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征 血流动力学稳定,保护脑灌注压,合并脑水肿患者选择CBP的理由,CBP在重症ARF中应用,IHD
8、控制氮质血症差 血液动力学不稳定 难以达到液体平衡,CBP 安全和充分调控液体平衡 接受TPN 控制氮质血症好 KT/V值相同, CBP比IHD营养状态好,伴有高分解代谢患者,CBP治疗剂量,KT/V CBP通常治疗量为20-40L/d 连续性高容量血滤（75L/d） UFR 20-35ml/h/kg体重（传统剂量） UFR 42.8ml/h/kg体重（大剂量）,Patient Groups in CVVH Dose Study,Ronco et al., Lancet 2000,Baseline Clinical Characteristics in CVVH Dose Study,Grou
9、p 1,Group 2,32 568 1161 10 14% 18.2 4.3309 133 22 3,Prescribed Ultrafiltration (L/hr) Body Weight (kg) Age (yrs) Presence of Sepsis BUN (mmol/L) Serum Creatinine (mol/L) APACHE II Score,58 7 69 8 59 9 12% 17.9 3.9327 141 24 4,Group 3,72 9 67 963 12 11% 19.3 4.3318 186 22 4,Ronco et al., Lancet 2000,
10、BUN AT CVVH START,Group 1,Group 2,Group 3,Survivors,Non Survivors,p 0.01,Blood Urea Nitrogen (mg/dl),p 0.01,p 0.01,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=146),(,Uf,= 20 ml/h/Kg),Group 2 (n=139),(,Uf,= 35 ml/h/Kg),Group 3 (n=140),(,Uf,= 45 ml/h/Kg),41 %,57 %,58 %,p 0.001,p ns.,p 0.001,CUMULATIVE
11、SURVIVAL VS TREATMENT DOSE,%,ICU Survival Group ICU Dead GroupN 10 3 Male/Female 7/3 2/1 Age (year) 50.611.3 50.68.8 CT Score 8.62.2 10.00.0 Ultrafiltrate (ml/h) 3048911 2619819 Time from onset to CVVH(d) 4.0 2.2 9.7 2.5# APACHE II before CVVH 14.06.1 19.05.4 APACHE II 24h after CVVH 6.3 4.6* 13.02.
12、2# APACHE II 48h after CVVH 5.84.2* 12.02.2# APACHE II 72h after CVVH 5.54.1* 12.22.8# * Vs pre-CVVH, P0.01 # vs Survival group, P0.05 (Jinling Hospital,2000),Characteristics of two groups,不同肾脏替代治疗方式的充分性,CAPD,APD,DHD,CVVH,连续性清除,Gotch FA .Blood Purif 2001,每周sKt/V,实际治疗剂量较设定值低,实际值往往比计算值低10-15%尿素分布容积波动大
13、(0.29-0.74L/kg)尿素生成率波动大 实际治疗时间往往短于设定时间 滤器凝血或堵塞 血流再循环（5-38%，与导管类型、置管部位、血流量相关）,CBP和IHD对重症ARF和MODS预后的影响,两组相比 * P0.05 * P0.01,Ji Daxi et al.Chinese Medical Journal 2001,San Diego多中心研究,CBP治疗组患者病情重 CBP组肾功能恢复率为92.3% IHD组肾功能恢复率为59.4%,Hoyt et al Amer J Kidney Dis 1997,结 语,不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的清除, 阻断了病理生理过程的恶性循环,
14、促进疾病恢复 稳定血流动力学, 保证营养支持等有独特的作用, 为危重病症的救治创造条件,保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从而大大提高救治成功率 不仅限于肾脏替代治疗，已在危重病例救治中发挥了重要作用,结 语,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血浆 浓度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说,Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001,谢 谢,CBP和IHD对预后的影响,CBP(天) IHD(天)肾功能恢复时间 17(3-89) 28(8-111)少尿持续时间 13.8 22.8血液净化治疗时间 10.9 1.6 17.63.4机械通气时间 5.9 5.5 14.2 22.9,
