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1、房室传导阻滞与阵发性室上性心动过速心电图表现,李晓龙,房室传导阻滞,正常心脏要收缩、泵血，就必须由电来带动。正常的心脏电发动机是窦房结，它发放电冲动，随即通过心房肌传递，抵达房室结及左心房，然后到达希氏束和浦肯野细胞激动心室肌，完成一次心脏收缩电活动。这一步骤中任何一个环节发生问题，即发动机异常或电路异常，都可能导致心律失常，心脏不能正常收缩和泵血。发动机故障，即是病态窦房结综合征；电路故障，即是传导阻滞。发生在窦房结和心房之间的称为窦房传导阻滞，在心房和心室之间的称为房室传导阻滞，此外还有房内阻滞，室内阻滞，束支阻滞等。其中以房室传导阻滞较为多。,心脏传导系统,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组
2、成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。,房室传导阻滞是冲动从心房向心室传导时间延长，部分冲动被阻滞或完全被阻滞的一种现象。可分为一、二、三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞本身可无症状；二度房室传导阻滞病人可有心悸、心搏脱落感、乏力；三度房室传导阻滞由于心室率缓慢，病人可出现头晕、胸闷、晕厥等现象。房室传导阻滞多见于心肌炎、心肌缺血或坏死及心脏传导系统变性，迷走神经兴奋、药物作用及水电解质紊乱，也是引起传导阻滞的原因。,1.一度房室传导阻滞的典型心电图特点 (1)每一个窦性P波均能下传心室并产生QRS-T波群。 (2)P-R间期0.20s(成人)；小儿(
3、14岁以下)P-R间期0.18s。 (3)P-R间期大于正常最高值(视心率而定)。 (4)心率无显著改变时，P-R间期较先前增加0.04s以上，即使P-R间期在正常范围仍可诊断,一度房室传导阻滞的阻滞部位在心电图上的表现,1.发生于心房内引起的一度房室传导阻滞的心电图特点： P波增宽，有切迹，P-R间期延长，但P-R段大多不延长。而房室结的一度房室传导阻滞是P-R段延长，可伴或不伴有P波增宽。P-R间期延长的程度显著者(0.40s)大多为房室结内一度阻滞，其次是由于心房内阻滞。,只有P-R间期延长，而无P波增宽或切迹。严重的心房内传导延迟常使体表心电图上的P波振幅显著减小，此类型很难和房室结的
4、一度阻滞鉴别，只有用希氏束电图检查，如P-A间期延长，才可确诊。 2.发生于房室结内的一度房室传导阻滞的心电图特点：通常P-R间期0.40s者。大多为房室结内一度传导阻滞所致。在希氏束电图上表现是A-H间期延长，曾有A-H间期延长达900ms的一度房室结内延迟的报道。,3.发生于希-浦系统引起的一度房室传导阻滞的心电图特点有两种表现： P-R间期延长伴有束支阻滞或分支阻滞：很可能是不对称性的不完全性左加右束支阻滞(即一侧束支完全阻滞，对侧束支一度阻滞)。房室结的一度阻滞多不伴有束支阻滞。所以房室结一度阻滞伴一侧束支完全阻滞时。不能除外双水平阻滞。 仅有P-R间期延长而不伴有束支或分支阻滞：此由
5、对称性左加右束支一度阻滞所致。在体表心电图上无法与房室结的一度阻滞鉴别。根据希氏束电图观察，P-R间期0.28s者，系房室结阻滞所产生。如在复查中发现束支图形时隐时现时，应确定为双侧束支阻滞所致。希氏束电图中房室结一度阻滞表现为A-H间期延长，而双侧束支阻滞为H-V间期延长。所以，用希氏束电图来确定阻滞部位最可靠。,度AVB,特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,二度房室传导阻滞定义,二度房室传导阻滞(seconddegreeatrioventricularblock，AVB)是激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴
6、有房室传导延迟。在体表心电图上，一部分P波后不继有QRS波(心搏脱漏)。1924年莫氏(Mobitz)将二度房室传导阻滞分为莫氏型和莫氏型，亦称二度型和二度型房室传导阻滞，前者亦称文氏现象(Wenckebachsphenomenon)或文氏周期。二度型房室传导阻滞亦称莫氏型二度房室传导阻滞。其特征是一个心房激动突然不能下传，其前并无P-R间期延长。在发生心搏脱漏之前和之后的所有下传搏动的P-R间期是恒定的，即P波突然受阻不能下传以及无文氏现象存在，这是型不同于型的主要区别点。,二度型房室传导阻滞心电图特点,1.P-R间期进行性延长，直到P波不能下传，发生一次QRS波脱漏。 2.相邻R-R间期进
7、行性缩短，直至一个P波不能下传心室。 3.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3:2和 5:4。在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常，极少数可位于希氏束，QSR波群呈束支传导阻滞图形。第二度型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。,型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波 群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,二度型房室传导阻滞心电图特点,1.P波下传间断受阻，心室漏搏。 2.P-R间期固定，多数情况下P-R间期正常，但也可延长。 3. 下传的QRS波正常，阻滞位于房室内；QRS时限增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系
8、统。,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,三度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block)，亦称三度房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离。这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束或双侧束支系统内。,三度房室传导阻滞,心电图特点：P波与QRS波群相互无关；心房率比心室率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多
9、源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形。阻滞部位不同，逸搏频率有所不同。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在4060次min之间，而低位心室自主心律的速率多在3050次min之间。但在同一阻滞部位，逸搏频率的波动范围很广,三度房室传导阻滞心电图特点, P波与QRS波无关，各按自己的频率出现，P波可能在QRS波之前或后，也可以与之重叠。 心房率大于心室率。 QRS波形态可近似正常或宽大畸形。,房室传导阻滞（交界性心律）,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-
10、R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,房室结双径折返示意图,阵发性室上性心动过速心电图特点,1.心率150-250次 /分，节律规律。 2.QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常。 3.P波为逆行性（、AVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系。 4.起始突然，通常由一个房性期前收缩触发。其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV,谢谢,
