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1、患者潘某,男,70岁。 于5年前突然出现黑朦,晕厥,每次2-3分钟,共4次,伴头晕、胸闷、气短、乏力等不适症状,无明显心前区疼痛、呼吸困难,无抽搐及肢体活动困难。2天后于我院住院治疗。 患者有“高血压病”10余年,血压最高达“200/100mmHg”。平素无不良嗜好。 查体:血压 105/65mmHg精神状态差,神志清晰,查体能合作。口唇粘膜紫绀,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音。叩诊心浊音界向左轻度扩大,心率52次/分,心律不齐,心音低钝,心尖部可闻3级收缩期杂音。双下肢无水肿。未查及神经系统阳性体征。 心电图:AVB,、AVF导联ST-T段抬高。急检:血糖、离子正常。,导致患者晕厥病因
2、?,1.血管舒缩障碍 2.心源性晕厥 3.脑源性晕厥 4.血液成分异常,见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、疼痛性晕厥等。,见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等,如室性心动过速、阵发性房颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先心病、心绞痛、急性心肌梗死、原发性肥厚性心肌病等,最严重为阿-斯综合征。,见于脑动脉硬化、TIA发作、脑卒中、偏头痛、中毒性脑病。,见于低血糖、严重电解质紊乱、重度贫血、通气过度综合征等。,分析患者晕厥病因:窦房结动脉多起源右冠状动脉近端,患者出现急性下壁心肌梗死,右冠状动脉急性闭塞,严重影响窦房结动脉血供,进
3、而造成患者窦房结起搏功能障碍,出现高度房室传导阻滞,导致患者出现晕厥。,诊断:冠心病、急性下壁心肌梗死、心律失常、 AVB、高血压病。 治疗:因患者发病时间较长(大于24小时),未能行静脉溶栓及急诊介入治疗;给予扩冠、抗血小板聚集、抗凝、平稳血压、提高心室率、改善心肌供血及能量代谢、调脂等治疗,患者病情逐渐平稳,未再有晕厥、黑朦发作,血压、心率恢复正常,10天后出院。,急性心肌梗死发病过程中可不出现明显胸痛症状,以高龄及糖尿病患者多见。,导致患者胸痛病因;是否为急性再发性心肌梗死?,胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他,带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、皮下
4、蜂窝织炎等。,冠心病(心绞痛,心肌梗死)、心肌病、心脏瓣膜病、急性心包炎、肺栓塞、主动脉夹层、心脏神经官能症等。,胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管肺癌、肺感染。,纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤。,食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死。,支持AMI证据:持续性胸痛,有冠心病,心肌梗死病史。 不支持AMI证据:心电图无特异性变化;查血肌红蛋白(阴性)。,结合患者疼痛性质、部位及高血压病史,考虑为主动脉夹层撕裂。 给予镇痛、镇静、降压、降心室率等治疗,患者症状缓解。 患者病情平稳后查主动脉核磁共振成像为严重主动脉夹层(De Bakey型),同时出现右侧肾萎缩。因病情已趋于稳定,病变复
5、杂,未进一步治疗,患者长期口服降压、降脂、抗血小板聚集药物。,急性心肌梗死诊断依据要充分。 主动脉夹层多以胸痛为主要表现,临床上易误诊为急性心肌梗死、肺栓塞等疾病。 主动脉夹层禁抗凝、溶栓治疗。 型主动脉夹层可并发下壁心肌梗死,对AMI溶栓时慎重。,患者1年前突然出现大量呕血、黑便,并出现休克症状。查体:血压 90/55mmHg急性病容,贫血外貌,神志清晰,查体尚能合作。口唇苍白,腹平软,上腹部剑突下压痛(+),无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,移动浊音(-),肠鸣音正常。,胃镜:十二指肠球部溃疡出血。 治疗:止血、抑酸、灭HP、补液、营养支持等,患者
6、病情缓解。,患者出现上消化道出血与长期应用阿司匹林有关,上消化道出血治愈后是否该继续应用阿司匹林。,可考虑应用对消化道影响较小等抗血小板制剂,如氯吡格雷(波利维、泰嘉)。 小剂量应用阿司匹林,可同时应用胃粘膜保护剂。 应用抗血小板聚集药物对该患者利大于弊。,患者近期出现严重血压波动,无明显诱因地出现发作性头晕、胸闷、气短、心悸等不适症状,每次20分钟-1小时不等,每天3-5次,曾于上述不适症状发作时测血压升高,多在“165-190/80-110mmHg ”间波动,口服多种降压药物,无明显疗效,无心前区疼痛,伴焦虑、失眠等症状,再次住我院治疗。,该患者血压难以控制的原因。,分析:为主动脉夹层导致了肾动脉狭窄,进而肾脏逐渐出现萎缩,另外肾脏缺血刺激肾素分泌,体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化,外周血管收缩,水钠潴留形成,出现肾性高血压,加重患者高血压病情,使患者血压波动较大,不易控制。,治疗:在原有降压药物(受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂)基础上,给予醛固酮受体拮抗剂“螺内酯” ,20mg 口服 1/日。3天后患者血压趋于平稳,现已出院。,肾脏萎缩与高血压密切相关。 单侧严重肾脏萎缩,造成难以控制的高血压,并证实已无肾脏功能,可考虑行切除术。,请批评指正!,