肱骨骨折病人的护理查房

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1、肱骨骨折病人的护理查房,高安市中医院外二科,符静慧,一 概述 肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁 间、肱骨外髁，肱骨内上髁。其中，尤以前三者为多，可发生于 任何年龄，多由直接暴力和间接暴力所引起，如重物撞、挤压、 打击及扑倒时，手或肘部着地，暴力经前臂或肘部传至各部位。 X 线检查可明确诊断，并提示骨折的类型。 1,2,二 、分类,1、肱骨外科颈骨折 ：肱骨外科颈位于解剖颈下方 23cm，,是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，很易发生骨折。各,种年龄均可发生，老年人较多。,2 、肱骨干骨折 ：肱骨外科颈远端 1cm 以下至肱骨髁部上,方 2cm 以上为肱骨干。肱骨干骨折多

2、见于青壮年，好发于中部，,3,其次为下部，上部最少。中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤，下 1/3,骨折易发生骨不连。,3、肱骨髁上骨折：指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿,最多见，占小儿四肢骨折的 3%7%，肘部骨折的 30%40%。其中伸,直型占 90%左右，多发年龄为 512 岁。,4,4、肱骨髁间骨折：导致肱骨髁间骨折的外力是相当复杂的，,故骨折的类型也是多种多样的。既往曾将骨折分为屈曲型及伸展,型，但这种骨折的分型与治疗方法的选择并无明显的关系。根据,骨折的移位情况而将其分为四型：,5,型骨折无分离及错位。,型骨折有骨折块的轻度分离。,型骨折时，内及外髁均有旋转移位。,型骨折时关节面

3、有严重破坏。,这种分类法对治疗方式的选择提供了一定的依据。但其对错,位型骨折的描述并不十分详尽。从现有的临床资料观察，虽然骨,折的形状很复杂，但还是有一定的规律性。根据外力的作用方向,及骨折的移位情况及形状，可将错位型肱骨髁问骨骨折分为伸直,内翻型及屈曲内翻型两大类骨折。,（1）伸直内翻型：肘伸直位受伤，伴有明显的肘内翻应力作,用，骨折块向尺侧及后方移位，依损伤程度而将其分为三度。,（2）屈曲内翻型：肘关节在屈曲位受伤，同时伴有肘内翻应,力，骨折块向尺侧及肘前方移位,5、肱骨外髁骨折：在儿童肘部骨折中较常见。实际是外髁骨,骺分离。其发生率仅次于肱骨髁上骨折。并且是关节内骨折。骨,折块很大的部分

4、由软骨组成。患者年龄越小，则软骨越多，在 X,线片显示仅为肱骨外髁的骨骺化骨中心与干骺端骨折片，而软骨,则不显影，实际骨折块相当大，几乎等于肱骨下端骨骺的一半。,故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。对这种骨折处理,不当，常发生各种畸形与并发症，造成肘关节功能障碍。,6、肱骨内上髁：肱骨内上髁骨折是肘部损伤中最常见的一种，,多见于青少年，约占肘关节骨折的 10，仅次于肱骨髁上骨折与,6,肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三位。,三 损伤机制,1、肱骨外科颈骨折,多为间接暴力所致。按损伤机制可分为：,（1） 无移位骨折。,（2） 外展型骨折：跌倒时上肢外展位，骨折远端呈外展、近端相,应内收，两骨折

5、端向内成角移位，且常有互相嵌插。,（3） 内收型骨折：跌倒时上肢内收位，骨折远端段内收，近端段,相应外展。两骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插。,（4）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。,2、肱骨干骨折,(1)直接暴力 常发生于交通及工伤事故, 多见于中 1/3，多,为粉碎或横行骨折。,(2)间接暴力 跌倒时因手掌或肘部着地所致, 多见于下,1/3，骨折线为斜形或螺旋形。,(3)旋转暴力 常发生于新兵投掷训练中, 好发于中下 1/3,处，骨折线为螺旋形。,3、肱骨髁上骨折,(1)伸展型,此型占 95，由于跌倒时手着地，同时肘关节过伸及前臂旋前,致伤。骨折线斜向后上方，远骨折端向后上方移位，并可表现

6、尺偏或,桡偏及旋转。严重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二头,肌，骨折远端前部及骨折近端后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位，,可造成正中神经、桡神经(偶有尺神经)及肱动脉的挫伤、压迫及裂伤。,(2)屈曲型,约占 5。由于跌倒时肘关节屈曲，导致远骨折端向前移位、近,7,骨折端向后移位，远骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合,并神经血管等软组织损伤较少。,4、肱骨髁间骨折,大多认为因尺骨的滑车切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可,发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤：,（1）、屈曲型损伤：外力直接作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时,存在的前臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情

7、,况下，作用在肘后方的外力相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位,于肱骨干的前方。,（2）、伸直型损伤：外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切迹,像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上发生骨折。肱,骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉,碎。起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁，使肱骨髁,发生旋转，造成关节面更加向近端移位，使滑车沟变窄呈“V”形，,不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌,的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可出现肱骨干远端插入两个,旋转的肱骨髁之间的现象。,5、肱骨外髁骨折,指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘

8、线与肱骨髁肘线,之间有 30 度50 度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因,素。多发于 10 岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤,和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及,8,方向可分为伸直型和屈曲型。,6、肱骨内上髁,跌倒时前臂屈肌腱的猛烈收缩牵拉或肘部受外翻应力作用而,引起肱骨内上踝骨折或骨骺分离骨折。,损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。,损伤：骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。,损伤：骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。,损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。,四 临床表现和诊断,1、肱骨外科颈骨折：患肩肿胀，前、内侧常出现

9、瘀血斑。骨折,有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折,处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动,肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损,伤，可出现相应体征。,2、肱骨干骨折：骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压,痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，,出现腕下垂等症状。,3、肱骨髁上骨折：,（1）、伤后局部迅速肿胀，疼痛，功能丧失，压痛点明显，完,全骨折者很易查觉骨折摩擦征。,（2）、肘部畸形：伸直型者，肘后突畸形，但仔细触摸肘三点,之正常关系未变。这与肘关节后脱位不同，以资鉴别。肘前窝很易,9,触知向前

10、移位之骨折近端。屈曲型者，肘后平坦，肘前饱满。有侧,方移位者，肘尖偏向一侧。,（3）、应特别注意检查前臂动脉搏动，末梢循环，手的运动与,感觉等，以确定有无血管神经损伤。有血管损伤者，桡动脉尺动脉,搏动减弱或消失，末梢循环障碍。正中神经损伤时，拇、食二指不,能屈曲，拇指不能对掌，腕不能桡屈。桡侧 3 个半手指及手掌桡侧,皮肤感觉障碍，日久则大鱼际肌萎缩。尺神经损伤时，小指与环指,的指间关节屈曲，掌指关节过伸，腕不能尺侧屈，各指不能分开及,并拢。拇指内收障碍，小指与环指的尺侧半皮肤感觉障碍。日久则,小鱼际肌、骨间肌萎缩。桡神经损伤症状与体征见肱骨干骨折节。,（4）、x 线拍片甚为必要，区别骨折类型

11、，观察移位程度，有,助于鉴别诊断。注意勿将肱骨下端骨骺线误认为骨折。,4、肱骨髁间骨折：局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱,骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音，肘后三角,关系改变。明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。,5、肱骨外髁骨折 ：外侧肿胀，并逐渐扩散，可以整个关节。,骨折脱位型肿胀最严重。肘外侧出现瘀斑，逐渐扩散可达腕部。伤后,23 天皮肤出现水泡。肘外侧明显压痛，甚至可发生肱骨下端周围,压痛。移位型骨折，可能触到骨擦音及活动骨块。可发生肘外翻畸形，,肘部增宽，肘后三点关系改变，肘关节活动丧失。被动活动时疼痛加,重，旋转功能一般不受限。,X 线照片显示肱骨小头的骨折

12、线多超过化骨核的 1/2，或不通过 小头化骨核，而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折 线。骨折块可向外侧移位。骨折脱位型 X 线片，正位片显示骨折块连 同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位，侧位片显示可向后侧移位，偶可见向 前移位者。肱骨外髁骨折在 X 线片上表现为多种多样，在同一骨折类 型中表现也常不一。,6、肱骨内上髁,儿童比成年人多见。受伤后肘内侧和内上踝,周围软组织肿胀，或有较大血肿形成。临床检查肘关节的等腰三角形 关系存在。 五、治疗原则： 1、肱骨外科颈,（1）无移位骨折,单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，,三角巾悬吊患侧上肢 3 周。,（2）外展型骨折,移位明显肱骨外科颈骨

13、折在局麻下行手法整,复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反 牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧， 待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收（图 318）。 10,11,如 果 有 向 前 成 角 畸 形 ， 可 用 前 屈 上 举 过 顶 法 矫 正 （ 图 3 19 ）。,复位后用 4 块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位 3 周，固,定后强调早期功能锻炼。,（3）内收型骨折 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反,（图 320）。,（4）手术复位及内固定,手法复位不成功，复位不满意，或骨,折后 34 周未经复位，仍有明显移位

14、青壮年，应采用手术复位，骨 园针或螺钉内固定（图 321），如骨骺分离，为了准确复位可切开 复位，适当内固定。 2、肱骨干骨折,（1）手法复位小夹板固定,肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂,丛麻醉下行手法整复，根据 X 片移位情况，分析受伤机理，采取复位 12,13,手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固,定（图 324）。,长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨,端分离，影响骨折愈合（图 325）。,无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。,（2）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小,夹板或石膏固定，观察 13 月，神经无恢复可手术探查。骨折移,

15、位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂 应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神 经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。,（3）开放骨折,伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，,闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创， 探查神经、血管。同时复位固定骨折。,（4）陈旧性肱骨干骨折不愈合,肱骨干骨折无论用石膏或小,夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形， 因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。 治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。 已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合 3、肱骨髁上骨折

16、,（1）手法复位超关节小夹板固定,以伸直型肱骨髁上骨折尺,偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭 移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位， 旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨 折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉 到骨折复位的骨擦音（图 328）。复位后按预先准备的木板，纸 垫进行固定（图 329）。术后应注意肢体血运观察，经常调整布 带，2 周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定。 14,（2）牵引治疗,骨折超过 2448 小时。软组织严重肿胀，,已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图 330）。 15,（3）手术探查神经、血管并整复骨折,肱骨髁上骨折一般采,用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应 考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也 同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用 手术方法。 （4）、并发症及后遗症,血管神经损伤,肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折,端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫， 造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一 旦发生可造成肢体坏死。,