高血压伴糖尿病简化流程

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1、高血压伴糖尿病患者 血压和微量白蛋白尿诊治 简化流程,中国医师协会高血压专业委员会 高血压联盟(中国) 中华高血压杂志编辑委员会,(全文即将刊登于2013年第4期中华高血压杂志),高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,微量白蛋白尿（MAU）不仅是肾脏损害的早期标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素。 高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，我国高血压患者MAU的检出率为18.6%。DEMAND研究显示2型糖尿病患者MAU的检出率为39%。 早期发现、早期干预MAU，达到血压和蛋白尿双达标是预防心血管事件和终末期肾病的重要措施。,制定背景,1.中华肾脏病杂志,2

2、010,26(10):762-765 2. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,中国高血压患者MAU检出分析研究： 血压水平上升增加蛋白尿检出率,我国高血压患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生,3.中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,中国高血压患者MAU检出分析研究： 伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿的比例明显上升，P=0.0001,3.中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、

3、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化,全身血管 通透性增加,微血管 通透性增加,4. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS过度激活,大血管事件,心血管死亡,大量 蛋白尿,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Hazard ratio3),Hazard ratio3),5. J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21,1.2,1.5*,1.

4、0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者 大血管事件/心血管死亡显著相关,微量 蛋白尿,正常 蛋白尿,大量 蛋白尿,微量 蛋白尿,正常 蛋白尿,6. Valmadrid CT, et al. Arch Intern Med. 2000;160(8):1093-1100,微量白蛋白尿与预后 (高血压和正常血压者),IDNT研究 蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关,时间(月),蛋白尿增加50%,蛋白尿增加0-50%,蛋白尿降低50

5、%,蛋白尿降低0-50%,肾脏终点事件比例,7. Atkins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):281-7.,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,0,10,20,30,40,50,60,1.0,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者MAU筛查与干预重要性的认识 规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和 MAU的诊治流程，给广大临床医师提供切实可行的参考 提高MAU的治疗水平，降低高血压患者心肾 终点事件风险,制定目的,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊

6、治简化流程,专家委员会,专家委员会共同主席：赵连友，孙宁玲，王文，谢良地 执笔专家：王鸿懿，孙宁玲 参与讨论的专家(按姓氏拼音字母排序，29人)： 安丰双 陈莉明 陈鲁原 陈璐璐 丛洪良 崔炜 党爱民 冯颖青 管庆波 郭静萱 胡予 李焱 卢新政 牟建军 潘长玉 彭永德 孙宁玲 孙英贤 童南伟 王文 魏盟 吴平生 吴宗贵 谢良地 徐标 严晓伟 杨文英 张新军 周晓芳 征求意见的专家(按姓氏拼音字母排序，60人)： 陈蕾 成志峰 初少莉 董吁钢 傅君舟 傅淑霞 桂鸣 郭丹杰 郭维英 郭晓蕙 何兆初 胡志刚 黄兆铨 姜一农 黎励文 李广镰 李航 李红 李军 李南方 李启富 李延兵 林雪 刘靖 刘艳红

7、 柳洁 栾健 罗俊 吕永曼 马建华 彭凤英 秦贵军 邱朝晖 曲伸 任建民 施毕旻 史伟 孙静 孙世仁 陶冶 万建新 王吉云 王清 王旭 王颜刚 王屹 邢小燕 徐新娟 杨晓 袁伟杰 张力辉 张庆 张抒扬 张薇 张源明 赵连友 赵明辉 钟惠菊 朱军 邹大进,治疗前评估 治疗目标 起始治疗方案及药物调整流程 危险因素综合管理 注意事项 流程图,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,主要内容,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗前评估,血压、血糖水平是否未达标： 收缩压140mmHg和（或）舒张压80mmHg 糖化血红蛋白（HbA1c ） 7%。 空腹血糖7.0mmol/

8、L，非空腹血糖10.0mmol/L。,2013版ADA糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者 的降压目标值可放宽为140/80mmHg,ADA： American Diabetes Association，美国糖尿病学会,8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110,糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应140 mmHg (B) 较低的血压目标，如130 mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C) 糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg (B),2011年Circulation杂

9、志发表Meta分析 旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值,9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,研究者使用PUBMED, EMBASE和CENTRAL检索了1965年至2010年10月期间，在2型糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验 这些试验均入组100例以上的患者，强化降压组收缩压控制在135 mmHg，标准降压组140 mmHg，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管事件 共有13项随机临床试验，包括37736例患

10、者符合纳入标准而进入该Meta分析,Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者 目标SBP为130-135mmHg最佳,强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加,将收缩压降低至130 mmHg以下 可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高,9. Banga

11、lore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗前评估,2. 是否合并微量白蛋白尿（MAU） ： 尿白蛋白与肌酐的比值（UACR）为30-300mg/g， 或24h尿白蛋白排泄量为30-300mg。,蛋白尿定义,10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 11. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR

12、， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU,MAU检测常用两种方法,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生 对于高血压患者MAU测定比例,全科 心内科 内分泌科,12. Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科医生 48.5医生对于高血压患者 几乎不测定MAU,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗前评估,3. 筛查合并

13、的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病： 危险因素：吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等 靶器官损害：eGFR降低、LVH、颈动脉IMT、PMV、ABI等 相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等 具体请参考2010 版中国高血压防治指南,治疗前评估 治疗目标 起始治疗方案及药物调整流程 危险因素综合管理 注意事项 流程图,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,主要内容,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗目标,血压、血糖、MAU都达标,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的患者，既要强调血压和血糖达标， 也

14、要强调尿蛋白排泄量的达标。,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗目标,血压达标,1) 一般人群的目标血压为140/80mmHg 2) 年轻人，糖尿病病程较短者，以及伴MAU者 的目标血压为 130/80mmHg,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗目标,血糖达标,1) 一般患者： HbA1c 7%。无条件测定HbA1c时达到空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L。 2) 年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值。 3) 中青年、糖尿病病程短者，希望

15、血糖控制尽量接近正常值。,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,治疗目标,MAU达标,1) 在起始治疗6 -12 个月内，蛋白尿水平下降30%以上 2) 最终目标是降至正常水平： UACR 30mg/g，或24h尿蛋白排泄量30mg。,MAU的治疗原则: 多因素综合防治,13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究 血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c7%,SBP130mmHg,HDL- C 50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M),27%*,35%*,2

16、8%*,* MAU发生风险降低,最重要,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿,降低糖尿病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,血压达标是基础 血压和MAU 双达标是关键,MAU强化达标：The Lower The Better,无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病 蛋白尿越低GFR降低越慢,14. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例 (ml/min/year),r=0.73 p0.001,r=0.47 p0.011,