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1、社区高血压规范化治疗与管理华中科技大学附属协和医院彭 雯,内 容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 典型病例分析,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高； 女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性； 从南方到北方，高
2、血压患病率呈递增趋势； 高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2010中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/
3、Na=0.23,美国 K/Na=0.45,未知晓69.8%,知晓未治疗5.5%,治疗未控制18.6%,治疗控制6.1%,中国心血管病报告，2007,高血压患者2亿,全国总人口13.2亿,中国高血压现状：2亿患者与6.1%的控制率,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压
4、相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑卒中（中风）偏瘫 半身不遂、痴呆,肾功能衰竭,眼底视网膜病变失明,冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问,高血压与哪些因素有关？,高血压,食盐过多 口味过重,遗传,精神紧张 压力大,缺乏运动,酗酒,肥胖,吸烟,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量
5、15g/d,高血压患病率较高 吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 缺乏身体活动、精神过度紧张等,内 容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 典型病例分析,血压水平分类和定义,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。,规范测量血压方法,2010中国高血压防治指南 血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法 和主要依据。,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压 所
6、不具备的特殊价值。,诊室 血压,动态 血压,家庭自 测血压,是诊所血压的补充，有助于调整 治疗并提高患者依从性。,意义： 家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响； 是高血压诊断的参考信息； 评价疗效，调整治疗的参考依据; 提高患者治疗参与度与依从性。 要求： 患者及家属需接受培训。,家庭自测血压,测定频率： 新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考； 血压稳定达标者：每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压； 血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前； 高血压诊断参考标准：
7、135/85 mmHg。,家庭自测血压,规范化测量血压条件,血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证； 使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂； 测量体位合适，测前休息、避免影响因素； 选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。,2010中国高血压防治指南,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压 排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊） 明确血压水平（分为1,2,3级） 评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问： 发
8、病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现； 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动； 既往慢性疾病史 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等 体格检查： 血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏； 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010中国高血压防治指南,基本项目： 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）； 全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）； 心电图。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目： 24小时动态血压监测(A
9、BPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目） 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影
10、响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟 糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L）和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L或HDL-C10mol/L （社区不作要求）,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）
11、 估算的肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL)P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、HbA1c 6.5%,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,高血压患者心血管风险水平分层,内 容,中国高血压的流行病学特点
12、及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可 逆性心血管危险因素、亚临床靶器官
13、损害以及各种并存的临床疾病。 降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,2010中国高血压防治指南,内 容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与
14、危险评估 高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗 典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。 中危病人可先治疗数周 所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压 联合用药合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应 个体化根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者的降压药物,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB) 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（AC
15、EI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 受体阻滞剂,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,2010中国高血压防治指南,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓 禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压,Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压 单纯收缩期高血压稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病,
